Twardzina u dzieci

Obrazek
Artykuły i linki do wiadomości medycznych.

Twardzina u dzieci

Postprzez Margaret74 » Pn lis 30, 2009 21:56

Twardzina ograniczona u dzieci
Cutaneous scleroderma

Prof. dr hab. n. med. Mieczysława Miklaszewska, Wrocław
Słowa kluczowe: proces włóknienia, zjawiska immunologiczne, zmiany naczyniowe, odmiany kliniczne twardziny ograniczonej, leczenie
Key words: fibrosis, immunological disturbances, vascular changes, clinical symptoms, treatment
________________________________________
Etiopatogeneza
Istotnym objawem w twardzinie ograniczonej podobnie jak w układowej jest włóknienie, które prowadzi do powstawania ognisk stwardnienia skóry. Włóknienie powodują czynniki prozapalne i proliferacyjne - cytokiny. Najważniejszą z nich jest transforming growth factor Beta1 (TGF-Beta1). Jego poziom jest istotnie podwyższony w głębszych warstwach skóry właściwej. TGF-Beta1 uwalniany jest przez jednojądrzaste komórki monocyty i limfocyty oraz przez płytki krwi we wczesnych okresach stanu zapalnego. Działa on też chemotaktycznie na neutrofile (1, 2). Jego rola w procesie włóknienia jest zasadnicza, chociaż nie wykazuje statystycznie istotnej korelacji poziomu z czasem trwania procesu chorobowego (3). Eksperymentalnie wykazano antywłóknieniowe działanie przeciwciał przeciw TGF-Beta1 na modelu myszy, u których wywołano zmiany twardzinowe działaniem bleomycyny (4).

Znane są przypadki współistnienia twardziny ograniczonej z innymi chorobami autoimmunologicznymi głównie z liszajem rumieniowatym systemowym (SLE) (5, 6). Bardzo rzadko współistnieje z łuszczycą. Bardzo rzadkie jest rodzinne występowanie twardziny układowej i ograniczonej (8). W twardzinie układowej i ograniczonej istnieje genetycznie uwarunkowana skłonność do zaburzeń immunologicznych. W nielicznych przypadkach za czynnik odpowiedzialny można uznać zaburzony metabolizm tryptofanu, zakażenie krętkiem Borelia Burgdorferi przenoszonym przez kleszcze, reakcję immunologiczną przeszczep przeciw gospodarzowi (8, 9). Istnieje też stanowisko, że w reakcji przeszczep przeciw gospodarzowi powstają zmiany twardzinopodobne o przewlekłym przebiegu (9).

Zmiany narządowe w twardzinie ograniczonej i jej przejście w twardzinę układową są bardzo rzadkie. Ponieważ w obu tych postaciach twardziny obecne są zmiany zwłóknieniowe o bardzo zbliżonej budowie histologicznej i zmiany immunologiczne obserwacja chorych pod względem takiej możliwości jest uzasadniona. Przemawia za nią w konkretnym przypadku wystąpienie objawu Raynaud, anomalii w kapilarach wału paznokciowego pod postacią pętli Raynaud (10) oraz pojawianie się przeciwciał przeciwjądrowych (antinuclear antibocy ANA) Scl 70, SS-A, SS-B, ACA i U1RNP (11). Przeciwciała przeciw jednoniciowemu DNA (ssDNA) nie mają natomiast znaczenia patogennego, występują u 60% chorych z twardziną ograniczoną. Stosunkowo najczęściej obecne są w twardzinie linijnej, twardzinie plackowatej uogólnionej i twardzinie okaleczającej. U 30% chorych z twardziną ograniczoną obecne są krążące antykoagulanty przeciw fosfolipidom płytek, tromboplastynie i kardiolipinie, nie, nie występuje jednak u nich zespół antykardiolipinowy. Innym jeszcze zjawiskiem immunologicznym w twardzinie ograniczonej jest występowanie przeciwciał anty hsp 73 (heat shock proteine antibody 73) najczęściej w morphea generalisata - twardzinie plackowatej uogólnionej, mogą też być obecne w twardzinie układowej (12).

W twardzinie ograniczonej wyraźniej niż w układowej widoczny jest w badaniu histopatologicznym stan zapalny kapilar i drobnych tętnic. Naciek okołonaczyniowy składa się z limfocytów, komórek plazmatycznych i makrofagów. W przeciwieństwie do twardziny układowej w ograniczonej dość często występuje eozynofilia.
Wystąpienie ognisk twardziny ograniczonej mogą indukować urazy mechaniczne, promienie X i pewne leki: penicylamina, kaptopryl. Czynniki te działają prawdopodobnie przez pobudzenie fibroblastów. Dość często obserwowany układ segmentarny (morphea zosteriformia) wskazuje na udział neuropeptydów i układu nerwowego.

Odmiany kliniczne twardziny ograniczonej i ich przebieg
Twardzina ograniczona jest rzadką, lecz najczęstszą chorobą tkanki łącznej u dzieci. Rozpoczyna się około 5 r.ż., trzy razy częściej u dziewczynek. W wyniku procesu włóknienia tworzą się ogniska stwardniałej skóry. Istnieją też odmiany pierwotnie atroficzne.

Twardzina plackowata (Morphea en plaques)
W początkowym okresie są to lekko nacieczone, różowe plamy. Ulegają stopniowemu stwardnieniu ze zmianą barwy na barwę kości słoniowej lub wosku, otoczone obwódką lilac ring, która powoli zanika. Powierzchnia jest gładka, lśniąca nie pokryta owłosieniem. Występuje na tułowiu, twarzy, kończynach (ryc. 1). Wyjątkowo są nieznacznie tkliwe przy dotyku. Nie leczone cofają się stopniowo w ciągu trzech do pięciu lat, pozostają plamy atroficzne przebarwione lub odbarwione. Niewielkiej atrofii może ulec też tkanka podskórna. Klinicznym kryterium wygaśnięcia procesu zapalnego jest zniknięcie obwódki lilac ring. Jeśli ilość zmian jest większa mówimy o morphea disseminata.

Twardzina plackowata uogólniona (Morphea generalisata)
Jest ciężką odmianą morphea, w której ogniska chorobowe są bardzo liczne, zlewają się zajmując duże powierzchnie skóry. Przy zajęciu rąk tworzą się przykurcze. W odmianie tej często obecne jest heat shock proteine antiboy 73 (12).

Atrophoderma Pasini Pierini (APP)
Morfologicznie i histologicznie jest podobna do morphea w fazie zanikowej. Rzadko występuje centralne zwłóknienie, może też współistnieć z morphea. Poszczególne zmiany mogą być przebarwione lub odbarwione. Jeśli nie ma centralnych zwłóknień ani współistnienia morphea odmiana ta leczenia nie wymaga. (ryc. 2).

Twardzina grudkowa (Morphea guttata)
Jest odmianą rzadką. Drobne grudki barwy porcelanowo-białej zlokalizowane są na klatce piersiowej i ramionach. O rozpoznaniu rozstrzyga badanie histologiczne.

Twardzina guzkowa (Morphea nodularia)
Są to pojedyncze, czasem zlewające się guzki określane dawniej mianem keloidu Adisona. O rozpoznaniu rozstrzyga badanie histologiczne.

Twardzina linijna (Sclerodermia linearia)
Twardzina linijna zajmuje kończyny górne czasem dolne, na ogół jednak jedną. W razie lokalizacji okołostawowej doprowadza do przykurczy zwłaszcza rąk. Najczęściej zmiany ułożone są wzdłuż osi długiej kończyny, rzadziej okrężnie (bandlike) (ryc. 3, 4, 5). Rzadko zmiany układają się wzdłuż nerwów obwodowych tzw. sclerodermia linearis zosteriformis. Rzadką formą twardziny linijnej jest sclerodermia en coup de sabre (z uderzenia szablą).
Zajmuje jednostronnie czoło, czasem część głowy owłosionej powodując wyłysienie oraz policzek, czasem nos, brodę i szyję. W części przypadków prowadzi do połowiczego zaniku twarzy - hemiatrophia faciei (ryc. 6). U niektórych chorych z tą odmianą twardziny obecne są spina bifida oculta, plamy cafŽ au lait, łysienie plackowate, dystrophia paznokci. Przebieg i skutki twardziny linijnej są znacznie cięższe niż w morphea (13).

Duisabling pansclerotic morphea in children
Jest najcięższą postacią twardziny ograniczonej. Występują w niej morphea generalisata i sclerodermia linearis. Początkowo zajęte są dystalne części kończyn, proces chorobowy szerzy się jednak dośrodkowo. Układ zmian może być okrężny (bandlike). Z czasem zajęte zostają duże powierzchnie tułowia, szyja, kark, twarz, skóra głowy owłosionej, kończyny. Procesem chorobowym objęta jest skóra właściwa, tkanka podskórna, mięśnie, powięź i kości. Powstają zaniki, przykurcze i zniekształcenia. Rokowanie jest bardzo poważne (13, 17).

Atrophoderma linearis Moulin
Etiologia tej bardzo rzadkiej odmiany twardziny jest nieznana. Istnieje pogląd, że w czasie życia płodowego następuje mutacja jednego klonu komórkowego. Klon ten szerzy się następnie przez segmenty skóry ograniczone liniami Blaschko. W miejscach tych pojawiają się atroficzne przebarwione plamy. Nie stwierdza się stanu zapalnego, obwódki lilac ring, stanu zapalnego. Leczenia odmiana ta nie wymaga (14).

Odmiana pęcherzykowa i pęcherzowa (Varietas vesiculosa et bullosa)
Jest to bardzo rzadka odmiana morphea. Na powierzchni ognisk chorobowych tworzą się pęcherzyki i pęcherze.

Twardzina głęboka (Morphea profunda)
Jest również rzadką odmianą. Proces chorobowy zajmuje tkankę podskórną i mięśnie. Skóra pokrywająca jest niezmieniona, jej powierzchnia jest jedynie nierówna. O rozpoznaniu decyduje badanie histologiczne.

Panatrophia Gowersa
Jest głębszą, pierwotnie zanikową odmianą twardziny ograniczonej. Dotyczy najczęściej, ale nie wyłącznie, okolicy stawów skokowych. W miejscach tych widoczne są wyraźne wgłębienia pokryte skórą niezmienioną (ryc. 7).

Zmiany narządowe
Kryterium o niewystępowaniu w twardzinie ograniczonej zmian narządowych nie jest bezwzględne. Istnieją, jakkolwiek nieliczne, doniesienia o dysfunkcji tarczycy, uszkodzeniu mięśnia sercowego i układu przewodzącego serca, bólach stawowych i neuralgii obwodowej. W disabling pansclerotic morphea opisywano dyskretne zmiany włókniste płuc i dysfunkcję przełyku. Obserwacje te wskazują na potrzebę wnikliwego i wszechstronnego badania chorych z twardziną ograniczoną (15, 16, 17),

Leczenie
W morphea
o łagodnym przebiegu zaleca się podawanie 400 mg wit. E i 600 względnie 300 mg piasklediny dz przez szereg miesięcy. W cięższych przypadkach wskazana jest penicylina prokainowa 2 400 000 j. dz. przez kilka miesięcy z miesięcznymi przerwami. Zalecana jest również penicylamina. Zmniejsza ona stwardnienia skóry przez ograniczenie syntezy kolagenu. Podaje się ją przez trzy do czterech lat w dawce początkowej 3 mg/kg/m.c./dz zwiększając ją stopniowo do 15 mg/kg/m.c./dz. Penicylamina musi być stosowana z dużą ostrożnością, gdyż może wywołać reakcje alergiczne, uszkodzić szpik kostny, a nawet indukować powstawanie innych chorób immunologicznych. Przy obecności eozynofilii i przeciwciał przeciwjądrowych zalecany jest prednison w dawce 20 do 30 mg dz. przez dziesięć tygodni i odstawiany stopniowo. Hydroksychlorochina w dawce 100 mg dz. zalecana jest u chorych z dużą komponentą zapalną. Leki te nie są skuteczne w diasbling pansclerotic morphea. W tej odmianie wskazane są leki immunosupresyjne metotreksat, imuran i szczególnie cyklosporyna A w dawce 5 mg/kg/m.c./dz. zmniejszana stopniowo do 1 mg/kg/m.c./dz. U chorych z podejrzeniem o zakażenie krętkiem Borelia Burgdorferi zalecane są antybiotyki amoksycyklina, doksacyklina i minocyklina. W przypadkach przykurczy i zniekształceń, gdy zawiodą powyższe leki zaleca się systemowe leczenie kortykosteroidami. Wskazane są one też u chorych z dużą komponentą zapalną. Przy niedużej ilości zmian można jest podawać doogniskowo. Skuteczne jest również naświetlanie promieniami UVA w dawce 10 do 50 J/cm2. Aktywują one śródmiąższową kolagenazę, która hamuje powstawanie wiązań krzyżowych między włóknami kolagenu. Dobre wyniki uzyskuje się też metodą PUVA - kąpiele zawierające 8-metoksypsoralen z następowym naświetlaniem promieniami UVA (18). Cenną metodą pomocniczą u chorych z przykurczami po wygaśnięciu procesu czynnego są odpowiednio dobrane przez doswiadczonego rehabilitanta ćwiczenia gimnastyczne.

Piśmiennictwo:
1. Wright M. Cytokines in acute and chronic inflammation. Frontiers in Bioscience 1977, 2: 12-26.
2. Kubo M, Ih H, Yamane K i wsp. Up regulated expression of transforming growth factor Beta Receptors from patients with localized scleroderma. Arthritis Rheum. 2001, 44: 731-734.
3. Wojas-Pelc A, Lipko-Godleska S, Brudnik U i wsp. Poziom TGF-Beta1 w surowicy chorych z twardziną układową i twardziną skórną głęboką jako marker procesu włóknienia. Przegl. Dermatol. 2003, 90: 169-177.
4. Yamamoto T, Takagawa S, Katayamo J i wsp. Antisclerotic effect of transforming growth factor Beta antibody in a mouse model of bleomycin induced scleroderma. Clin. Immunology 1998, 92: 6-13.
5. Majeed M, Al-Mayouf SM, Al-Soblan E i wsp. Coexistens of linear scleroderma and juveniles systemic lupus erythematosus. Pediatr. Dermatol. 2000, 17: 456-459.
6. Kim KS, Chun YS, Hana SK i wsp. A case of linear scleroderma and myasthoenia gravis. J. Dermatol. 2000, 27: 31-34.
7. Szepietowski J, Świebocka D, Szybejko Machaj G. Współistnienie twardziny ograniczonej i łuszczycy. Dermatologia Kliniczna i Zabiegowa 2003, 1: 35-37.
8. Błaszczyk M, Jabłońska S. Rodzinne występowanie twardziny. Przegl. Dermatol. 2000, 87: 415-421.
9. Wojas-Pelc A, Majewski S, Bogdaszewska-Czabanowska J. Twardzinopodobna przewlekła choroba przeszczep przeciw gospodarzowi. Przegl. Dermatol. 2000, 87: 33-36.
10. Marick A. Capillary abnormalities, Raynaud's phenomen and systemic sclerosis in patients with localized scleroderma. Arch. Dermatol. 1992, 128: 630-632.
11. Błaszczyk M, Jarząbek-Chorzelska M, Jabłońska S. Związek między twardziną ograniczoną a układową. Czy badania immunologiczne są pomocne w ustaleniu przejścia twardziny skórnej w postać układową? Przegl. Dermatol. 2000, 87: 119-125.
12. Fujimoto M, Sato S, Ihn H i wsp. Autoantibodies to the heat shock protein hap 73 in localized scleroderma. Arch. Dermatol. Res. 1995, 287: 581-585.
13. Sills Em, Barnett NK, Provost ThT. Collagen vascular and connective tissue diseases /w/ Pediatric Dermatology. Schachner LA, Hansen RC (red.), Churchill Livingstone Inc. New York-Edinbourg-London-Melbourne-San Francisco-Tokyo 1995, 24: 1105-1148.
14. Wollenberg A, Baumann L, Plewig G. Linear atrophoderma of Moulim: a disease which follows Blaschko's lines. Br. J. Dermatol. 1996, 135: 277-279.
15. Petelenz T, Rubisz-Brzezińska J, Zaorski K i wsp. Funkcja węzła przedsionkowo-zatokowego i przedsionkowo-komorowego w sklerodermii. XXIX Zjazd Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Gdańsk, 24-26 IX 1992, Abstracts 46.
16. Kucharz EJ, Bulanowska Z, Jonderko G i wsp. Thyroid dysfunction in children with localized scleroderma. Przegl. Dermatol. Abstracts 82:374.
17. Diaz-Perez JL, Connoly SM, Winkelmann RK. Disabling pansclerotic morphea in children. Arch. Dermatol. 1980, 116: 169-173.
18. Kerschner M, Volkenant M, Bell S i wsp. PUVA-bath photochemotherapy for localized scleroderma. Sympozjum Scleroderma 1995, 82, Abstracts,

*********************************************************************************************************************************************************************************************************************************************

TWARDZINA W WIEKU ROZWOJOWYM - ZASADY ROZPOZNAWANIA I LECZENIA

Doc. dr hab. n. med. Wanda Szymańska-Jagiełło
Klinika Reumatologii Wieku Rozwojowego
Instytut Reumatologiczny w Warszawie

Definicja

Twardzina jest chorobą tkanki łącznej, którą reprezentuje wiele postaci; od ograniczonych stwardnień skóry do postaci uogólnionych z zajęciem skóry, układu ruchu i narządów wewnętrznych, bądź tylko narządów bez zmian skórnych (sclerodermia sine scleroderma).

Podstawowym procesem w twardzinie są zmiany naczyniowe, zaburzenia immunologiczne i zaburzenia czynności fibroblastów, wzajemnie powiązane i prowadzące do zwłóknień (fibrosis).

Podział twardziny

Twardzina występuje w dwóch głównych odmianach z różnymi klinicznymi postaciami:

1. Twardzina ograniczona - t.o. (localized scleroderma)

płytkowa - morphea en plaques,
linijna - sclerodermia linearis,
pierwotnie zanikowa - atrophoderma Pasini-Pierini.

2. Twardzina układowa - t.u. (systemic sclerosis - SSc lub progressive systemic sclerosis - PSS)

akrosklerodermia - acrosclerosis, limited SSc,
twardzina uogólniona - sclerodermia diffusa, diffuse SSc.

Odmiany twardziny różnią się znacznie, ale mają też wiele wspólnych cech: stwardnienia skóry (podobne zmiany histopatologiczne), zmiany naczyniowe i włóknienie (ograniczone do skóry lub uogólnione), zaburzenia immunologiczne i charakterystyczne przedłużenie chronaksji czuciowej w całej pozornie zdrowej skórze.

U dzieci w porównaniu z dorosłymi chorymi znacznie częściej występuje twardzina ograniczona (skórna) niż układowa (2 - 10% ogółu chorych stanowią zachorowania u dzieci).

Płeć - liczbowy stosunek dziewcząt do chłopców jak 4 : 1 w t.o. i 3 : 1 w t.u.

Zachorowania na twardzinę ograniczoną częściej występują w wieku przedszkolnym (możliwe w 1 r.ż.), a na układową w wieku szkolnym.


Obraz kliniczny

1. Twardzina ograniczona

Morphea - ogniska stwardnień skóry, wyraźnie ograniczone, niebolesne, różnej wielkości, pojedyncze lub liczne, niekiedy zlewające się, najczęściej na tułowiu, rzadziej na kończynach, w okresie czynnym otoczone sinofioletową obwódką (lilac ring), a w okresie zejściowym (po ok. 2 - 3 latach) zmiany zanikowe, przebarwienia i/lub odbarwienia skóry.

Sclerodermia linearis - pasmowate stwardnienia kończyn, zwykle jednostronne, obejmują skórę i często tkanki głębsze powodując zaburzenia rozwojowe kończyny, ograniczenie ruchomości i przykurcze stawów, owłosionej skóry głowy i czoła z wyłysieniem i blizną podobną do cięcia szablą (sclerodermie en coup de sabre), bądź połowiczy zanik twarzy (hemiatrophia faciei), niekiedy ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym.

U ok. 25% chorych morphea i sclerodermia linearis występują jednocześnie.

Atrophoderma Pasini-Pierini - pierwotnie zanikowa, poronna postać, ogniska zaników z przebarwieniami lub odbarwieniami skóry, niekiedy z minimalnym stwardnieniem w części centralnej.

2. Twardzina układowa

Kryteria diagnostyczne opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ARA) w 1980 r. (Masi A.T. i in.: Arthritis Rheum 1980, 23, 5, 581).

Kryterium duże
- proximal scleroderma - stwardnienia skóry części proksymalnych kończyn (dosiebnych od stawów śródręczno i/lub śródstopnopalcowych), twarzy, szyi, tułowia, zwykle obustronne, symetryczne, którym prawie zawsze towarzyszy sklerodaktylia.

Kryteria małe
- sklerodaktylia - zmiany twardzinowe ograniczone do palców (rąk i stóp).
- naparstkowe blizenki lub zanik opuszek palców.
- obustronne włóknienie śródmiąższowe podstawy płuc.

Rozpoznanie pewne twardziny ustala się, gdy jest spełnione duże kryterium lub co najmniej 2 małe kryteria.

U dzieci częściej występuje akrosklerodermia (acrosclerosis) niż twardzina uogólniona (sclerodermia diffusa). Początek choroby zwykle skryty lub podostry, tylko sporadycznie ostry z objawami ogólnymi.
W twardzinie układowej zmiany dotyczą skóry, naczyń krwionośnych, układu ruchu i narządów wewnętrznych.

Acrosclerosis (limited scleroderma) u ok. 80% dzieci z t.u.

- zaburzenia naczynioruchowe - objaw Raynauda (napadowe blednięcie i sinienie, niekiedy z obrzękiem rąk, rzadziej stóp) poprzedza przez miesiące, a nawet lata wystąpienie stwardnień.
- zmiany skórne odsiebnych części kończyn i twarzy
- faza obrzęku stwardniałego: skóra napięta, błyszcząca, zimna, "za ciasna" nie daje ująć się w fałd, palce stwardniałe (sclerodactylia)
- faza zaniku: zaburzenia troficzne, naparstkowe blizny na opuszkach, niekiedy trudno gojące się owrzodzenia, ścieńczenie i skrócenie palców (acroosteoliza), przykurcze i szponowaty układ palców, twarz o upośledzonej mimice, wygładzenie fałdu nosowo-wargowego, zanik skrzydełek nosa i czerwieni warg z bruzdowaniem promienistym wokół ust, teleangiektazje (trwałe rozszerzenie naczyń).

Zespół CREST (ang. CREST syndrome - calcinosis, Raynaud´s phenomenon, esophageal dysfunction, sclerodactyly, telengiectasia)nie zawsze jest łagodną postacią t.u., możliwość ciężkich zmian naczyniowych.

Sclerodermia diffusa (diffuse scleroderma) u ok. 20% dzieci z t.u.

szybko postępujące stwardnienia skóry (kończyn, twarzy, szyi, tułowia), zwykle nie poprzedzone zespołem Raynauda współistniejące przebarwienia i odbarwienia skóry, niekie-dy uogólnione zaniki i postępujące wyniszczenie (mumifi-kacja).
"Złośliwa" postać z jednoczesnym zajęciem skóry i narządów wewnętrznych.

Narząd ruchu

U dzieci zmiany w narządzie ruchu są najczęstszym i wczesnym umiejscowieniem twardziny poza skórą.

Stawy - ból i/lub uczucie sztywności, ograniczenie ruchomości, przykurcze i nadwichnięcia palców rąk, niekiedy innych stawów, w następstwie zmienionych tkanek okołostawowych, rzadziej zapalenia stawów.

Ścięgna, powięzie i kaletki - często są objęte procesem chorobowym. Zgrubienie pochewek ścięgien daje objaw tarcia - "trzeszczenia wyprawianej skóry".

Guzki - wzdłuż ścięgien i w tkance podskórnej.

Mięśnie szkieletowe - mialgie o różnym nasileniu, łatwa męczliwość i osłabienie, zaniki mięśniowe okołostawowe i części dystalnych kończyn, rzadziej uogólnione.

Wapnica - u ok. 20% dzieci złogi soli wapnia różnej wielkości, najczęściej w okolicy stawów i miejsc narażonych na ucisk, niekiedy tworzą się przetoki i złogi wydalają się w postaci kaszowatych, białych mas.

Narządy wewnętrzne

Twardzinę układową u dzieci charakteryzuje wyraźna dysproporcja pomiędzy skąpymi objawami klinicznymi, a skrycie rozwijającymi się zmianami narządowymi.

Objaw Raynauda (zaburzenia w mikrokrążeniu) może dotyczyć również narządów wewnętrznych (systemic vasospasm), będących najczęstszą lokalizacją twardziny (płuca, serce, nerki, przewód pokarmowy).

Zmiany w płucach - skąpoobjawowe, niekiedy kaszel i niestałe objawy osłuchowe, rzadziej duszność.

Zmiany w sercu - pierwotne (twardzina serca), bądź wtórne do zmian w płucach (cor pulmonale) i/lub w nerkach z możliwością ich nakładania. Zmiany obejmują mięsień sercowy, rzadziej osierdzie, sporadycznie wsierdzie, u dzieci są dość częste, o subklinicznym przebiegu, objawy niewydolności serca mogą ujawniać się w ostatniej fazie choroby i być bezpośrednią przyczyną zgonu.

Zmiany w nerkach - zwykle nie manifestują się klinicznie, chociaż są wykrywane prawie w każdym badaniu sekcyjnym.

Zmiany w przewodzie pokarmowym - częste i wczesne, u dzieci z dyskretnymi objawami klinicznymi zmiany w przełyku najczętsze i najbardziej charakterystyczne, zespół upośledzonego wchłaniania (biegunka, stolce tłuszczowate, wyniszczenie), niedrożność i/lub perforacje jelit sporadyczne, ale mogą być przyczyną zgonu.

Przebieg i rokowanie

Przebieg twardziny u dzieci jest różny i trudny do przewidzenia. Część chorych prowadzi normalny tryb życia bez wyraźnego postępu procesu chorobowego, u części stwierdza się stały, powolny postęp choroby bądź okresy zaostrzeń i remisji.

Niekiedy pełny obraz twardziny układowej może rozwinąć się dopiero w wieku dorosłym. Rokowanie co do życia powinno być zawsze ostrożne, ze względu na skąpoobjawowy przebieg zmian w narządach wewnętrznych z możliwością nagłego ujawnienia się ich niewydolności.

Zaawansowane zmiany w narządzie ruchu mogą upośledzać wydolność czynnościową chorych i prowadzić do kalectwa dzieci, zarówno w przebiegu twardziny układowej jak i ograniczonej (sclerodermia linearis).

Diagnostyka różnicowa

Twardzina pełnoobjawowa ma cechy wysoce charakterystyczne, ale we wczesnych okresach, bez wyraźnych stwardnień może stwarzać trudności diagnostyczne.

W diagnostyce różnicowej istotne znaczenie ma wnikliwie zebrany wywiad, właściwa interpretacja stwierdzanych zmian, dobra znajomość obrazu klinicznego, w zestawieniu z wynikami badań pomocniczych, charakterystycznych dla poszczególnych jednostek chorobowych.

Różnicowanie powinno obejmować:

inne choroby układowe tkanki łącznej, a zwłaszcza młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów (mpzs), szczególnie w okresie zaników i utrwalonych zmian stawów przy obecności czynnika reumatoidalnego oraz przeoczeniu w wywiadzie występowania obrzęku stwardniałego skóry rąk,
stany rzekomotwardzinowe (pseudoscleroderma) w przebiegu zaburzeń metabolicznych i wewnątrzwydzielniczych (cukrzyca, niedoczynność tarczycy, fenyloketonuria), bądź odrębnych jednostek, będących domeną dermatologów (scleroedema Buschke, liszaj twardzinowy i zanikowy - LSA, bielactwo), zespoły twardzinopodobne (scleroderma-like) mające związek z różnymi substancjami chemicznymi (eozynophilia-myalgia syndrom, toxic-oil syndrom).

Badania specjalistyczne konieczne do rozpoznania i różnicowania (poza postępowaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)

1. Badanie kapilaroskopowe (ocena zmian w mikrokrążeniu)
pomocne w rozpoznaniu i śledzeniu postępu choroby.

2. Ocena parametrów immunologicznych:

przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) - met. pośredniej IF na substratach tkankowych - obecne u ponad 50% dzieci z t.u. o plamistym, rzadziej jąderkowym typie świecenia, oraz u ok.30% dzieci z t.o., najczęściej o homogennym typie świecenia i w niższych mianach.
przeciwciała przeciw antygenowi Scl 70 i centromerom (ACA) - swoiste markery twardziny układowej, u dzieci wykrywane rzadziej niż u dorosłych chorych.

przeciwciała przeciw dsDNA i rozpuszczalnym antygenom jądrowym - RNP, Sm, SS-A (Ro) i SS-B (La) - pomocne w diagnostyce różnicowej.

Oznaczenie aktywności hemolitycznej dopełniacza, kompleksów immunologicznych, krioglobulin i stężenia immunoglobulin w surowicy krwi.
U dzieci chorych na twardzinę wskaźniki ostrego procesu zapalnego mieszczą się zwykle w granicach normy lub są nieznacznie podwyższone i wykazują małą przydatność w ocenie aktywności choroby, ale mogą być pomocne w diagnostyce różnicowej.

Hypergammaglobulinemia, niekiedy znacznego stopnia występuje u wszystkich dzieci z t.u. i u połowy chorych z t.o.

Czynnik reumatoidalny klasy IgM (dodatni test Waaler-Rose w mianie ł 1:80) obecny u ok. 50% dzieci z t.u. i u 20% z t.o.

3. Badania specjalistyczne konieczne w rozpoznaniu i ocenie zmian narządowych

- określenie poziomu enzymów mięśniowych w surowicy krwi - transaminaz, fosfokinazy kreatynowej (CPK), dehydrogenazy mleczanowej (LDH),
- przy zmianach w moczu - ocena elementów morfotycznych i proteinurii dobowej, poziomu mocznika, kreatyniny i klirens kreatyniny,
- badania radiologiczne: klatki piersiowej, rąk, stóp i klinicznie zmienionych stawów, oraz przełyku (z barytem) i pasaż przewodu pokarmowego przy wskazaniach klinicznych, USG jamu brzusznej,
badanie elektrokardiograficzne, niekiedy metodą Holtera i ECHO serca,
testy czynnościowe płuc,
- w razie wskazań klinicznych i trudności diagnostycznych EMG, EEG, ewentualnie CT lub MRI, badanie histopatologiczne wycinków skórno-mięśniowych oraz konsultacje specjalistów (dermatolog, neurolog, okulista).

Leczenie farmakologiczne

W zależności od postaci klinicznej twardziny, oraz zaawansowania i dynamiki procesu chorobowego.

W twardzinie ograniczonej (skórnej) u dzieci stosuje się:
-przy zmianach wolno postępujących lub stacjonarnych penicylina prokainowa (600 000 - 900 000 j. m./d w ciągu 3 - 4 tygodni, kuracje mogą być powtarzane kilkakrotnie), preparat Piascledine (150 - 300 mg/d przez wiele miesięcy), witaminę E,
-przy szybkim rozprzestrzenianiu lub pojawieniu się nowych ognisk twardziny, zwłaszcza w twardzinie linijnej (scl. linearis) i morphea generalisata oprócz ww. leczenia glikokortykosteroidy (encorton 0,5 mg/kg/d, dawkę stopniowo zmniejszając i odstawiając po zahamowaniu postępu choroby); niekiedy z D-penicylaminą.

W twardzinie układowej największe zastosowanie mają:

-leki rozszerzające naczynia i poprawiające ukrwienie tkanek (np. pentoxifylline - prep. Polfilin, tabl. a 100 i 400 mg
w dawce 300 - 800 mg/d, buflomčdil - prep. Fonzylane, tabl. a 300 mg, bądź nifedypina czy amlodypina), pochodne chinoliny (chlorochina - prep. Arechin lub hydroksychlorochina - prep. Plaquenil w dawce 5 mg/kg/dobę) oraz okresowo niesteroidowe leki przeciwzapalne,
-D-penicylamina we wczesnym okresie choroby (w ciągu pierwszych 3 lat) w dawkach stopniowo wzrastających od 125 do 500 - 750 mg/d przez długi okres (ponad rok), glikokortykosteroidy przy odczynie zapalnym mięśni, stawów i/lub błon surowiczych, oraz w ostrej fazie obrzęku stwardniałego przy narastających zmianach twardzinowych, niekiedy w ciężkim przebiegu twardziny narządowej w skojarzeniu z cytostatykami.

Leczenie usprawniające

Rehabilitacja lecznicza (kinezy-, fizyko- i balneoterapia) odpowiednio dobrana i dawkowana, odgrywa zasadniczą rolę w:

- utrzymaniu poprawnego ustawienia, ruchomości i funkcji stawów,
- pobudzaniu krążenia w skórze i w mięśniach.

Leczenie chirurgiczne

-stosowane sporadycznie, najczęściej na tkankach miękkich okołostawowych, niekiedy konieczność usuwania martwiczo zmienionych tkanek lub złogów wapnia (np. w obrębie stóp - utrudniających chodzenie).

Działania profilaktyczne
Mają na celu zapobieganie postępowi zmian i łagodzenie przebiegu choroby.

Edukacja chorych i ich rodzin odnośnie:
- trybu życia - unikanie oziębienia i stresów psychicznych, wysiłków fizycznych, chemicznych i mechanicznych uszkodzeń skóry,
- odżywiania - posiłki łatwo przyswajalne, częste i w małych ilościach, dieta wysokokaloryczna, wysokobiałkowa, uzupełniona witaminami,
- właściwych nawyków - np. wysokie ułożenie w czasie snu zapobiega odpływowi żołądkowo-przełykowemu i jego następstwom,
- sposobów leczenia - farmakologicznego i usprawniającego.
Avatar użytkownika
Margaret74
 

Postprzez » Pn lis 30, 2009 21:56

 

Re: TWARDZINA U DZIECI

Postprzez Margaret74 » Pn lut 22, 2010 15:05

Zmiany skórne u dzieci z chorobami tkanki łącznej

Andrzej Jaworek1, Magdalena Jaworek2,
Zbigniew Żuber3, Anna Wojas-Pelc1
1Klinika Dermatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
2Instytut Fizjoterapii Wydziału Nauki o Zdrowiu Uniwersytetu
Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
3Oddział Reumatologii Szpitala Dziecięcego św. Ludwika
w Krakowie

Choroby tkanki łącznej (connective tissue disease– CTD) u dzieci stanowią heterogenną grupę schorzeń,która jest przedmiotem
zainteresowania lekarzy dermatologów,pediatrów, reumatologów dziecięcych i immunologów klinicznych. Często objawy skórne są pierwszym sygnałem sugerującym obecność poważnego schorzenia z kręgu CTD u małego pacjenta. W chorobach, takich jak
toczeń rumieniowaty układowy (systemic lupus erytheerythematosus– SLE), skórny (cutaneous lupus erythematosus– CLE), noworodków (neonatal lupus erythematosus– NLE), twardzina układowa (sclerodermia systemica– SSc), skórna (morphea), młodzieńcze zapalenie skórno-
-mięśniowe (juvenilis dermatomyositis – JDM), znajomość manifestacji skórnych schorzenia ukierunkowuje całe postępowanie diagnostyczne. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) ze względu na rozpowszechnienie w populacji stanowi poważne wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne. Objawy skórne, które mogą towarzyszyć temu schorzeniu, są często mylnie interpretowane przez lekarzy nie-dermatologów. Znajomość współwystępujących z MIZS zmian skórnych może w znaczący sposób ukierunkować diagnozę pediatryczną. W pracy przedstawiono dermatologiczne objawy schorzeń z kręgu CTD u dzieci ze szczególnym uwzględnieniem różnic w porównaniu
z populacją dorosłą. Ze względu na niezwykłą różnorodność manifestacji skórnych CTD u dzieci w celu ustalenia
prawidłowego rozpoznania konieczna wydaje się współpraca lekarzy różnych specjalności.
*******************************************************************************************************************************************************************

Choroby tkanki łącznej u dzieci
Aleksandra Wilkowska
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii
Akademii Medycznej w Gdańsku

Do chorób tkanki łącznej należą schorzenia o bardzo różnych objawach i odmiennym przebiegu. Wspólną cechą tych chorób jest stan zapalny tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. U dzieci i młodocianych choroby tkanki łącznej występują rzadziej. Mimo wielu
podobieństw do chorób tkanki łącznej u dorosłych,schorzenia te spotykane u dzieci wykazują wiele odrębności.

Układowy toczeń rumieniowaty (systemic lupus erythematosus– SLE) w 15–20% przypadków występujedo 20. roku życia, 10% przypadków rozpoczyna się przed 15. rokiem życia i tylko 5% przypadków ma początek poniżej 5. roku życia. Początek choroby często jest trudny do uchwycenia. Pierwszymi objawami mogą być przelotne zmiany skórne i zwiększenie się temperatury.
U dzieci często (90%) pojawiają się zmiany stawowe w obrębie stawów skokowych i kolanowych. Bóle stawów są mało charakterystyczne, dlatego często chorobę rozpoznaje się po wystąpieniu objawów nerkowych lub ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Inne objawy
obserwowane w przebiegu SLE u dzieci to: bóle głowy,uczucie zmęczenia, poty nocne, utrata masy ciała, zmiany w sercu, płucach, przewodzie pokarmowym, zmiany hematologiczne oraz wypadanie włosów. U 20–60% dzieci w przebiegu SLE występuje ponadto
hepatomegalia,splenomegalia, powiększenie węzłów chłonnych, co może budzić podejrzenie choroby rozrostowej. Szczególną
postacią tocznia rumieniowatego u dzieci jest toczeń rumieniowaty noworodków. Występuje on u noworodków
i niemowląt, których matki mają pełnoobjawowySLE, RZS lub inną chorobę tkanki łącznej.
Mogą mieć także objawy poronne lub być bezobjawowe. Toczeń rumieniowaty noworodków wiąże się z biernym przeniesieniem przeciwciał matki przez łożysko do płodu.
Podostry toczeń rumieniowaty oraz toczeń rumieniowaty skórny przewlekły u dzieci występuje rzadko.

Twardzina układowa u dzieci i młodocianych pojawia się bardzo rzadko. Obraz kliniczny jest często nietypowy.
Występuje trzy razy częściej u dziewczynek niż u chłopców. O rozpoznaniu decyduje obecność przeciwciał Sd 70 oraz ACA. U dzieci częściej obserwowaną postacią twardziny jest twardzina ograniczona, zwłaszcza twardzina linijna.

Zapalenie skórno-mięśniowe to choroba układowa zajmująca skórę, mięśnie oraz narządy wewnętrzne.U dzieci zapalenie skórno-mięśniowe często ma przebieg ostry, bywa wówczas poprzedzone infekcją górnych dróg oddechowych. Podkreśla się tu rolę wirusów
Coxackie oraz paramiksowirusów. W przebiegu choroby u dzieci obserwuje się: wysoką gorączkę, znaczne osłabienie,
zmiany narządowe, stan zapalny naczyń, owrzodzenia na opuszkach palców oraz zmiany zapalno--obrzękowe na twarzy, zwłaszcza w okolicy oczodołów.Podobnie jak u dorosłych, występują ponadto zmiany w obrębie wałów paznokciowych, objaw Gottrona oraz zmiany rumieniowe na karku. W postaci przewlekłej choroba ma skryty charakter, występuje uczucie zmęczenia,bóle mięśniowe, na skórze obserwuje się rumienień z cechami zaniku, teleangiektazję poikilotermiczną,zmiany na błonach śluzowych oraz zwapnienia w okolicy stawów prowadzące do inwalidztwa. Tendencję do zwapnienia obserwuje się zwłaszcza u najmłodszych dzieci.

http://www.termedia.pl/showpdf.php?arti ... priority=1
Avatar użytkownika
Margaret74
 

Re: TWARDZINA U DZIECI

Postprzez Margaret74 » So lut 27, 2010 13:20

ARTYKUŁ ORYGINALNY
Ocena spoczynkowego 12-odprowadzeniowego elektrokardiogramu z analizą odstępu QTc u dzieci z twardziną układową i ograniczoną


http://www.termedia.pl/magazine.php?mag ... =FULL_TEXT

Dla zachęty :wink:

Istotą badania grupy dzieci chorych na t.ograniczoną i t.układową było ustosunkowanie się do teorii niektórych specjalistów,iż twardzina ograniczona u dzieci,przez większość specjalistów uważana za typ łagodny,nie powodujący zmian narządowych-powoduje jednak zmiany w układzie krążenia.Grupa chorych dzieci była zestawiona z grupą kontrolną dzieci zdrowych.

U dzieci b.charakterystyczne są duże dysproporcje pomiedzy objawami klinicznymi(skąpymi),a zmianami narządowymi(skrytymi).
Czas od zachorowania do wykrycia choroby jest tu znacznie krótszy niż u dorosłych i trafia na silny rozwój organizmu-wtedy właśnie mechanizmy kompensacyjne u.krążenia są b.duże.Brak klasycznych zmian w zapisie ekg ma tu właśnie swą przyczynę-w początkowej fazie,proces chorobowy dotyczy niewielkiej ilości miocytów(komórek mięśniowych,bo serce-to mięsień przecież),które ulegając włóknieniu niedokrwiennemu nie dają obrazu patologicznego załamka Q,charakterystycznego dla późnego okresu twardziny.

Istnieje również teoria wewnątrzsercowego zjawiska Raynauda,które ma miejsce na poziomie drobnych śródmięśniowych naczyń tętniczych i ma ono tłumaczyć pojawienie się włóknienia mięśnia sercowego, wtórnego do niedokrwienia powstającego w mechanizmie skurczu naczyń.
Badanie dowiodło,iż w obydwu typach twardziny, średni odstęp QTc w spoczynkowym ekg jest znamiennie wyższy niż w grupie kontrolnej,co nakazuje jego ocenę podczas wizyt kontrolnych,co dowodzi słuszności tezy,ze twardzina ograniczona powoduje jednak zmiany narządowe i zmiany w sercu-wydaje się tylko,że zaburzenia owe występują później niż w przypadku t.układowej.Są też doniesienia o przechodzenia jednego typu w drugą i/lub istnieniu zespołów nakładania.
Istnieje również teoria,iż wszystkie postacie twardziny w zasadzie są jedną jednostka chorobową,a różnica tkwi w szybszym tempie zmian narządowych w przypadku t.układowej.
Avatar użytkownika
Margaret74
 

Układ krążenia, a stan dermatologiczny u chorych z twardziną

Postprzez wesola twardzinka » Pn mar 22, 2010 17:23

Obrazek
Avatar użytkownika
wesola twardzinka
mistrz humoru
mistrz humoru
 
Posty: 1473
Dołączył(a): So gru 05, 2009 18:10
Lokalizacja: wielkopolska,Ostrów Wlkp

Re: TWARDZINA U DZIECI

Postprzez Iwona » So maja 29, 2010 11:23

Obrazek
Avatar użytkownika
Iwona
Moderator
Moderator
 
Posty: 3021
Dołączył(a): Śr lis 04, 2009 17:51
Lokalizacja: Białystok

Postprzez » So maja 29, 2010 11:23

 


Powrót do Publikacje medyczne

Kto przegląda forum

Użytkownicy przeglądający ten dział: Brak zidentyfikowanych użytkowników i 0 gości