Współczesne metody leczenia światłem – aktualne możliwości wykorzystania w warunkach uzdrowiskowychAleksander Sieroń*, Grzegorz Cieślar
Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej Śląskiej Akademii Medycznej w Bytomiu
Kierownik Katedry: prof. dr hab. Aleksander Sieroń
W pracy przestawiono aktualne możliwości wykorzystania współczesnych metod światłolecznictwa w warunkach leczenia uzdrowiskowego. Podkreślono znaczenie właściwości fizycznych promieniowania świetlnego, takich jak zakres długości fali (pojęcie „okna optycznego skóry”) oraz energii promieniowania dla wyboru odpowiednich zastosowań klinicznych poszczególnych form światła. Omówiono m.in. terapię z zastosowaniem światła nadfioletowego w leczeniu schorzeń skóry, możliwości leczenia zabiegowego z wykorzystaniem wysokoenergetycznego promieniowania laserowego, biostymulację z użyciem niskoenergetycznego promieniowania laserowego oraz medycynę fotodynamiczną wykorzystującą promieniowanie świetlne o średnich wartościach energii. Podkreślono również pozytywne aspekty prowadzenia diagnostyki i terapii fotodynamicznej w warunkach uzdrowiskowych, a także szczegółowo przedstawiono wskazania do stosowania tych metod w diagnostyce schorzeń dermatologicznych, pulmonologicznych, gastrologicznych, ginekologicznych i urologicznych, a także w leczeniu stanów przednowotworowych i nowotworów m.in. skóry, błoń śluzowych, oskrzeli, przewodu pokarmowego, pęcherza moczowego oraz żeńskiego narządu rodnego.
Historia naturalna powstawania uzdrowisk, zwłaszcza w XIX wieku, to wiedza mówiąca o tym, jakie warunki, powinno spełniać miejsce uznane za sprzyjające sanacji, czyli uwzględniając polskie nazewnictwo, miejsce gdzie powinno być zlokalizowane sanatorium lub uzdrowisko. W wyborze miejsca uzdrowiskowego najistotniejsze znaczenie przypisuje się często odkryciu leczniczych wód mineralnych, ciepłych źródeł, czy solanek. Jednak, gdy uświadomimy sobie, że znakomita większość osób decydujących się na terapię w miejscu innym, niż podstawowe miejsce zamieszkania, cierpi na choroby przewlekłe, do których zaliczyć należy w znakomitej części gruźlicę, choroby reumatyczne oraz choroby układu kostno-stawowego doskonale poddające się leczeniu za pomocą różnych form światła, to zrozumiałym staje się miejsce wyboru uzdrowiska, jako obszaru dobrze naświetlonego. Historyczne określenie leczenia światłem, wzięte z greckiego mówiące o helioterapii, czyli leczeniu słońcem zostało dobrze udokumentowane przez lekarzy tamtych czasów. Postęp wiedzy spowodował, że po pierwsze wiele schorzeń leczonych dawniej za pomocą słońca, a także tzw. dobrego powietrza uzyskało szansę leczenia przyczynowego za pomocą nowoczesnej farmakologii, równie skutecznego leczenia objawowego z użyciem współczesnych metod balneologii oraz poprzez zalecanie prawidłowego trybu życia, a o części z nich, jak np. o gruźlicy sądziliśmy, że ostatecznie zniknęły z kręgu zainteresowań medycyny.
Stało się to jedną z przyczyn zmniejszenia zainteresowania leczniczym wykorzystaniem helioterapii. Dodatkowym powodem długotrwałego zniknięcia helioterapii z arsenału metod leczniczych było zaprzestanie prowadzenia badań na temat mechanizmów biologicznego oddziaływania światła, zarówno białego obejmującego całość widma promieniowania świetlnego, jak i poszczególnych zakresów długości fal świetlnych. Jak to często bywa w medycynie rozwój pokrewnych dziedzin, do których należy m.in. biofizyka, spowodował, że zwłaszcza w drugiej połowie XX wieku, światłolecznictwo w znacznie nowocześniejszym ujęciu zostało na nowo odkryte dla zastosowań klinicznych.
Jak wynika ze współcześnie prowadzonych badań eksperymentalnych i klinicznych efekt biologiczny, a tym samym możliwości zastosowań klinicznych światła zależne są ściśle od zakresu długości fali stosowanego promieniowania (12).
Najwcześniej poznane zostały możliwości światła ultrafioletowego, które to światło umożliwia poprawę aktywności układu odpornościowego i wykorzystywane jest do leczenia niektórych schorzeń skóry. W 1924 roku za wprowadzenie światła ultrafioletowego do medycyny klinicznej Finsen otrzymał Nagrodę Nobla. Nie spowodowało to jednak dynamicznego rozwoju badań na temat działania światła na organizmy żywe oraz możliwości jego wykorzystania w medycynie (19).
Dopiero lata 60. XX wieku, w których doszło do powstania światła laserowego, uruchomiły lawinę odkryć i potwierdziły przydatność kliniczną tego rodzaju światła. Światło laserowe bowiem, charakteryzuje się wieloma unikalnymi cechami: jest spójne, monochromatyczne (posiada jedną ściśle określoną długość fali) oraz umożliwia skoncentrowanie dużych, a nawet ogromnych ilości energii na bardzo małej przestrzeni (12). Zwłaszcza ta ostatnia cecha umożliwiła wykorzystanie tzw. wysokoenergetycznego światła laserowego w dyscyplinach zabiegowych, do usuwania patologicznie zmienionych tkanek. Neurochirurgia, torakochirurgia, okulistyka, laryngologia, dermatologia operacyjna i wiele innych dyscyplin zabiegowych, w dalszym ciągu korzystają z laserów wysokoenergetycznych jako jednej z podstawowych metod terapeutycznych. Najnowszym osiągnięciem w tym zakresie jest
laser holmowy stosowany w urologii do leczenia przerostów prostaty, zastosowanie którego powoduje, że po odparowaniu przerośniętego fragmentu gruczołu, pacjent praktycznie bezpośrednio po zabiegu odbywającym się bez utraty krwi wykazuje pełną aktywność życiową i zawodową.
Rozwój techniki laserowej spowodował, że obecnie stosowane lasery wykorzystują szeroki zakres promieniowania od światła niebieskiego do dalekiej podczerwieni, jak w przypadku w dalszym ciągu używanego lasera CO2. Kolejne lata doświadczeń ze światłem laserowym, spowodowały poznanie istoty oddziaływania światła na organizm człowieka. Okazało się bowiem, że tylko niektóre długości fal świetlnych są w stanie wniknąć głębiej niż poziom naskórka, czy skóry właściwej i wywoływać efekt ogólnoustrojowy. Ten obszar długości fal, noszący nazwę „okna optycznego skóry”, to przedział od 600 nm (światło czerwone) do około 1200 nm (światło podczerwone). Poznanie tej cechy umożliwiło rozwój nowych dyscyplin światłolecznictwa, do których należą: biostymulacja światłem niskoenergetycznym (12, 18, 20) oraz medycyna fotodynamiczna (13, 21).
Niskoenergetyczne promieniowanie świetlne (generowane przez diody laserowe lub półprzewodnikowe diody LED) stosowane w ramach biostymulacji umożliwia uzyskiwanie silnego efektu przeciwbólowego i przeciwzapalnego, poprawę ukrwienia tkanek oraz pobudzenie procesów regeneracji szczególnie powłok ciała (12, 17, 18, 20). Z tego względu ta forma terapii znalazła zastosowanie głównie w leczeniu zespołów bólowych oraz zmian zapalnych w przebiegu schorzeń układu kostno-stawowego i nerwowego, a także owrzodzeń oraz zmian troficznych skóry i błon śluzowych (5, 12, 17, 18, 20). Ze względu na łatwość wykonywania zabiegów przy użyciu przenośnego i prostego w obsłudze sprzętu, a także dużą efektywność terapeutyczną, brak działań ubocznych oraz możliwość łączenia zabiegów biostymulacji z innymi metodami fizjoterapii i balneologii biostymulacja świetlna stała się aktualnie jedną z podstawowych form terapii w ramach lecznictwa uzdrowiskowego.
Z kolei medycyna fotodynamiczna umożliwia m.in. wczesną diagnostykę w sposób praktycznie bezinwazyjny stanów przednowotworowych i nowotworów skóry i błon śluzowych jamy ustnej (4, 8, 9, 11, 15), oskrzeli (1), przełyku (6, 8, 9, 16), jelita grubego (3, 8, 9, 25), pęcherza moczowego (8, 9, 23) oraz żeńskiego narządu rodnego (2, 7, 8, 9). Diagnostyka fotodynamiczna jest jak np. w raku szyjki macicy najwcześniejszym „markerem” choroby nowotworowej. Ponieważ diagnostyka fotodynamiczna często posługuje się metodami endoskopowymi, przeprowadzenie tych badań w warunkach uzdrowiskowych, zwłaszcza w przypadku diagnostyki przewodu pokarmowego, należy uznać za najbardziej komfortowe. Medycyna fotodynamiczna obejmuje również terapię fotodynamiczną umożliwiającą selektywne niszczenie tkanek zmienionych zapalnie i nowotworowo zlokalizowanych na skórze i błonach śluzowych jamy ustnej (4, 8, 9, 14, 15), w oskrzelach
(8, 9), w górnym i dolnym odcinku przewodu pokarmowego (8, 9), w pęcherzu moczowym (8, 9, 24), oraz na sromie i szyjce macicy (2, 7, 8, 9). Ponieważ ze względu na nadwrażliwość skóry i narządu wzroku chorych na działanie światła słonecznego po podaniu w trakcie procedury terapii fotodynamicznej fotouczulacza, po wykonaniu zabiegu wymagane jest zwykle przez kilka dni przebywanie pacjentów w odosobnieniu w zacienionych pomieszczeniach (13, 21). Warunki lecznictwa sanatoryjnego wg autorów tego artykułu dają najlepsze możliwości organizacyjne w tym zakresie. Poniżej przedstawiono wskazania do stosowania diagnostyki i terapii fotodynamicznej we współczesnej medycynie, pokazując, że w większości przypadków możliwe jest stosowanie tych metod w warunkach lecznictwa uzdrowiskowego (10, 22).
STANDARDY DIAGNOSTYKI AUTOFLUORESCENCYJNEJ I FOTODYNAMICZNEJ ORAZ TERAPII FOTODYNAMICZNEJWskazania do diagnostyki autofluorescencyjnej i fotodynamicznej
I. Schorzenia dermatologiczne:1. Ocena fluorescencji klinicznie podejrzanych znamion skórnych.
2. Ocena fluorescencji zmian przednowotworowych i nowotworowych o mnogiej lokalizacji, wówczas gdy zmiany te klinicznie są podobne do zmiany pierwotnej, której charakter ustalono wcześniej histopatologicznie.
3. Weryfikacja wystarczającej dla zastosowania terapii fotodynamicznej akumulacji protoporfiryny IX opierająca się na analizie optycznej tkanki.
4. Określenie fluorescencji zmiany chorobowej o trudnej lokalizacji (narządy życiowo ważne, narządy zmysłów) uniemożliwiającej pobranie wycinka do badania histopatologicznego.
5. Określenie fluorescencji zmian skórnych o niejasnym charakterze (podejrzenie rogowacenia słonecznego, choroby Bowena, raków podstawnokomórkowych i płaskonabłonkowych), nie kwalifikujące się do pobrania wycinka do badania histopatologicznego, zakwalifikowane do leczenia fotodynamicznego paliatywnego.
6. Nieinwazyjna dalsza kontrola i obserwacja chorych po ujemnym wyniku badania histopatologicznego pobranego po zakończonym leczeniu fotodynamicznym.
7. Diagnostyka fotodynamiczna jako nieinwazyjna metoda oceny radykalności stosowanych innych metod leczenia (chirurgia, RTG terapia, krioterapia).
8. Diagnostyka nieinwazyjna zmian skórnych podejrzanych o charakter przerzutowy (rak sutka, gruczolakorak jelita grubego).
II. Schorzenia pulmonologiczne:1. Pacjenci z objawami klinicznymi zdecydowanie sugerującymi raka odoskrzelowego płuc, bez zmian w badaniu radiologicznym klatki piersiowej, z dodatnim badaniem cytologicznym plwociny w kierunku komórek nowotworowych oraz prawidłową bronchoskopią w świetle białym.
* [klinika (+), Rtg (-), Cytologia Neo (+), Bronchoskopia „biała” (-)]
2. Pacjenci z objawami klinicznymi zdecydowanie sugerującymi raka odoskrzelowego płuc, bez zmian w badaniu radiologicznym klatki piersiowej, z ujemnym badaniem cytologicznym plwociny w kierunku BK oraz prawidłową bronchoskopią w świetle białym.
* [klinika (+), Rtg (-), Cytologia BK (-), Bronchoskopia „biała” (-)]
3. Pacjenci bez objawów klinicznych, z podejrzanym obrazem radiologicznym i/lub bronchoskopowym oraz ujemnym badaniem cytologicznym w kierunku komórek nowotworowych.
* [klinika (-), Rtg (+-), Cytologia Neo (-), Bronchoskopia „biała” (+-)]
4. Pacjenci, u których suma wieku i paczkolat trwania nałogu jest równa lub przekroczyła 70.
* [Reguła 70]
5. Pacjenci z potwierdzonym rakiem odoskrzelowym płuc, u których przed zabiegiem chirurgicznym należy dokonać oceny stopnia zaawansowania klinicznego procesu nowotworowego.
* [Stopniowanie]
6. Pacjenci po zabiegu lobektomii lub pulmektomii z powodu raka płuc, u których istnieje podejrzenie wznowy w kikucie lub występuje uzasadniona klinicznie konieczność sprawdzenia stanu histopatologicznego błony śluzowej.
III. Schorzenia przewodu pokarmowego:1. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego:
* ponad 7-letni przebieg choroby przy zapaleniu całej okrężnicy lub 10-12 − letni przebieg choroby przy zapaleniu lewej połowy okrężnicy;
* badanie można przeprowadzić po uzyskaniu całkowitej remisji;
* badania co 1-2 lata.
2. Polipy jelita grubego:
* stwierdzane w przeszłości płaskie zmiany (adenoma villosum i tubulovillosum);
* stwierdzane obecnie przy badaniu kolonoskopowym – co najmniej trzy płaskie zmiany gruczolakowate.
3. Stan po częściowej resekcji jelita grubego z powodu raka jeśli dodatkowo istnieją nowe wskaźniki wznowy procesu nowotworowego (kliniczne, biochemiczne, obrazowe).
4. Rak jelita grubego – poszukiwanie guza synchronicznego.
5. Zespoły zwiększonego ryzyka genetycznego raka jelita grubego.
IV. Schorzenia ginekologiczne:1. Patologiczny wynik wymazu cytoonkologicznego z szyjki macicy – HSIL (high stage intraepithelial lesions).
2. Stan po radykalnym zabiegu operacyjnym z powodu raka sromu z cechami makroskopowymi wznowy procesu chorobowego.
3. Liszaj twardzinowy (lichen sclerosus).4. Liszaj twardzinowy z potwierdzoną dysplazją (VIN I, VIN II, VIN III) (vulvar intraepithelial neoplasia).5. Udokumentowana infekcja HPV bez cech patologii w badaniu ginekologicznym i cytologicznym.
6. Udokumentowana infekcja HPV z potwierdzoną dysplazją (VIN I, VIN II, VIN III).
V. Schorzenia urologiczne:1. Pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem ca in situ (krwiomocz bez ewidentnej przyczyny i/lub cechy zapalenia pęcherza nie poddające się leczeniu przez co najmniej 3 miesiące).
2. Pacjenci po przezcewkowej elektroresekcji guza celem:
* weryfikacji doszczętności zabiegu;
* znalezienia ewentualnych nowych lokalizacji guza lub wszczepów.
3. Kontrolne badania po terapii kombinowanej celem stwierdzenia ewentualnej wczesnej wznowy.
WSKAZANIA DO TERAPII FOTODYNAMICZNEJI. Schorzenia dermatologiczne:1. Stany przednowotworowe skóry i śluzówek: rogowacenie słoneczne, choroba Bowena, leukoplakia.
2. Nowotwory skóry: raki podstawnokomórkowe (powierzchowne, wrzodziejące).
3. Inne: keloidy, necrosis lipoidea, alopecia areata, cheilitis actinica, condylomata acuminata, sarcoma Kaposi, mycosis fungoides, psoriasis.
Leczenie neoadiuwantowe zmian nie kwalifikujących się do alternatywnych metod leczenia ze względu na lokalizację, rozmiar, wieloogniskowość, inwazyjność.
Leczenie adiuwantowe: Nowotwory skóry: raki podstawnokomórkowe guzkowe po wcześniejszym „wyłuszczeniu” chirurgicznym zmiany (ang. curetage) i następowym naświetlaniu loży zmiany chorobowej.
Leczenie paliatywne: Wszystkie postacie nowotworów skóry nie kwalifikujące się do alternatywnych metod leczenia ze względu na zaawansowanie, lokalizację (okolice narządów zmysłów), rozmiary lub wieloogniskowość
II. Schorzenia pulmonologiczne:1. Wieloogniskowa dysplazja dużego stopnia.
2. Rak odoskrzelowy in situ u pacjenta, u którego istnieją bezwzględne przeciwwskazania do zabiegu chirurgicznego i/lub radioterapii.
3. Leczenie paliatywne raka odoskrzelowego obturującego oskrzela główne i/lub tchawicę.
III. Schorzenia przewodu pokarmowego:1. Rak przełyku nie kwalifikujący się do leczenia operacyjnego i/lub radioterapii.
2. Rak jelita grubego jako leczenie z następowym zabiegiem chirurgicznym.
3. Eradykacja dysplazji w przełyku Barretta.
IV. Schorzenia ginekologiczne:1. Liszaj twardzinowy (lichen sclerosus).2. Liszaj twardzinowy z potwierdzoną dysplazją (VIN I).3. Zmiany sromu o typie VIN I.
4. Wznowa miejscowa nowotworu sromu nie kwalifikująca się do ponownego leczenia operacyjnego (zły ogólny stan zdrowia pacjentki lub lokalizacja zmiany np. w pachwinie lub cewce moczowej), a także brak zgody pacjentki na leczenie operacyjne.
V. Schorzenia urologiczne:1. Dysplazja i inne stany przedrakowe u pacjentów po zakończonym leczeniu TCC.
2. Rak przejściowokomórkowy (TCC) niezależnie od G, guzy nie większe niż pT2.
ŹRÓDŁO