Rozpowszechnienie zespołu niespokojnych nóg w populacji pacjentów z chorobami układowymi tkanki łącznej
Mariusz Sieminski1, Magdalena Wi.niewska1, Zenobia Czuszynska2, Mirosława Koseda-Dragan2,Anna Nitka-Sieminska3, Walenty Nyka1, Janusz Siebert2
1Klinika Neurologii Dorosłych Akademii Medycznej w Gdansku
2Katedra Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej w Gdansku
3Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzen Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdansku
Wstep
Zespół niespokojnych nóg (ZNN) to czeste zaburzenie snu i układu ruchu. Według badan epidemiologicznych jego wystepuje u 5.15% populacji ogólnej [1].
Jego rozpoznanie opiera sie na 4 nastepujących kryteriach, sformułowanych przez Miedzynarodową Grupę Badawczą1 Zespołu Niespokojnych Nóg (IRLSSG, International Restless Legs Syndrome Study Group) [1]:
1. Uczucie przymusu poruszania konczynami dolnymi, któremu towarzyszą inne nieprzyjemne doznania czuciowe w obrebie nóg.
2. Wystepowanie lub nasilanie sie objawów w okresie spoczynku.
3. Wystepowanie lub nasilanie sie objawów wieczorem i w nocy.
4. Ustepowanie objawów pod wpływem ruchu.
Zespół niespokojnych nóg prowadzący do zaburzen snu istotnie obniżają jakość życia chorych [2]. Jego etiologia pozostaje niewyjaśniona, niemniej jednak obecnie uważa sie, że może on być wywoływany zaburzeniami w mózgowym metabolizmie żelaza, prowadzącymi do nieprawidłowej transmisji dopaminergicznej [3].
Choroby układowe tkanki łącznej to choroby, w których wiele wzajemnie nakładających sie procesów immunologicznych i zapalnych, przebiegających w organizmie o zwiekszonej podatności genetycznej, prowadzi do uszkodzenia stawów, tkanek okołostawowych, skóry
i narządów wewnetrznych. W toczniu rumieniowatym układowym ,modelowej jednostce chorobowej z tej grupy, zasadniczą cechą jest wzmożona produkcja autoprzeciwciał, skierowanych przeciwko różnym antygenom.
Wiąże sie to z poliklonalną aktywacją limfocytów B i obniżeniem aktywności naturalnych komórek cytotoksycznych (NK, natural killer cells). Upośledzenie eliminacjikompleksów immunologicznych, które odkładają sie w .ścianach naczyn bezpośrednio prowadzi do objaw
ów choroby (vasculitis). Proces zapalny ma charakter ogólnoustrojowy, przez co objawy mogł obejmować równie ś.rodkowy i obwodowy układ nerwowy [4].
Do neuropsychiatrycznych objawów chorób układowych możnana zaliczyć miedzy innymi zaburzenia snu [5], których patomechanizm najcześciej wiąże sie ze zmianami stężenia interferonu gamma (INF-g, gamma interferon) [6] lub interleukiny-1 (IL-1, interleukin-1) i czynnika martwicy nowotworów a (TNF-a, tumor necrosis factor a) [7].
Celem prezentowanego badania była ocena czestości zespołu niespokojnych nóg w populacji osób z rozpoznaną chorobą układową tkanki łącznej oraz analiza związku miedzy przebiegiem choroby zasadniczej a wystepowaniem ZNN.
Materiał i metody
Badanie przeprowadzono wśród chorych leczonych w Poradni Układowych Schorzen Tkanki Lącznej przy Akademickim Centrum Klinicznym Akademii Medycznej w Gdansku. Grupa badana liczyła 108 osób w tym, 101 kobiet i 7 meżczyzn. .średni wiek w badanej grupie wynosił 50 ± 12,8 lat. Do udziału w badaniu zaproszono wszystkich chorych z rozpoznaną układową chorobą tkanki łącznej, zgłaszających sie na wizyty kontrolne do poradni w okresie 2 miesiecy (luty i marzec) 2005 roku.
Po uzyskaniu zgody na udział w badaniu chory otrzymywali kwestionariusz dotyczący objawów zespołu niespokojnych nóg, współwystepowania innych chorób(nadci.nienia tetniczego, choroby wiencowej, cukrzycy),trybu ?ycia (nadwaga, palenie tytoniu, regularne picie kawy) i zaburzen snu (bezsennością nadmierna sennością w ciągu dnia, okresowe ruchy konczyn we .śnie). W kwestionariuszu znajdowało sie także pytanie umożliwiające pacjentom z ZNN ocene nasilenia zespołu w porównaniu z innymi objawami, jakich doświadczają. Pytanie brzmiało: .Jak bardzo problemy z nogami, opisane w pytaniach 1.5 s1 dla Pani/Pana dokuczliwe?.. Chorzy mieli do wyboru jedną z nastepujących odpowiedzi:
a) jest to najbardziej dokuczliwa z moich dolegliwości;
b) jest to jedna z bardziej dokuczliwych dolegliwości;
c) inne moje problemy ze zdrowiem bardziej mi dokuczaj
d) nie mam takich dolegliwo.ci, to nie jest mój problem.
Dane z ankiety uzupełniano informacjami z historii choroby pacjenta na temat stosowanego leczenia, wystepowania niedokrwisto.ci i niewydolno.ci nerek. Kwestionariuszdotyczący objawów zespołu niespokojnych nóg oparto na kryteriach rozpoznania ZNN, opracowanych przez IRLSSG [1].
Wyniki
Rozpoznania poszczególnych chorób tkanki łącznej w badanej grupie przedstawiono w tabeli 1. Zespół niespokojnych nóg stwierdzono u 41 chorych, co stanowi 38,6% średni wiek w grupie chorych z objawami ZNN (grupa .ZNN-dodatnia.) był nieistotnie statystycznie wyższy od średniego wieku w grupie .ZNN-ujemnej bez objawów ZNN (52,3 ± 10,9 roku vs. 48,8 ± 13,7 roku).
Wystepowanie poszczególnych chorób tkanki łącznej w populacjach chorych z ZNN i bez tego zespołu przedstawiono w tabeli 2. Wśród pacjentów z objawami zespołu niespokojnych nóg istotnie cześciej stwierdzono zespół Sjögrena oraz istotnie rzadsze wystepowanie mieszanej choroby tkanki łącznej (choroby Sharpa). Innych istotnych statystycznie różnic w czestości pozostałych chorób tkanki łącznej w populacjach ZNN-dodatniej ,ZNN-ujemnej nie wykazano.
Liczba lat, jakie upłyneły od momentu rozpoznania choroby tkanki łącznej, statystycznie istotnie nie różniła sie miedzy grupami chorych z objawami zespołu niespokojnych nóg i chorych bez ZNN. Średni czas trwania choroby w grupie .ZNN-dodatniej. wynosił 7,42 ± 5,9 roku, a w grupie .ZNN-ujemnej¨ . 7,64 ± 6,9 roku (test t, p > 0,05). W obu grupach zastosowano steroidoterapie
Tabela 1. Rozpoznania chorób tkanki 31cznej w badanej grupie Choroba tkanki 31cznej n (%)
Toczen rumieniowaty uk3adowy 66 (61%)
Twardzina uk3adowa 7 (6,5%)
Zespó3 Sjögrena 7 (6,5%)
Reumatoidalne zapalenie stawów 7 (6,5%)
Mieszana choroba tkanki 31cznej
(choroba Sharpa) 12 (11,1%)
Krioglobulinemia 4 (3,8%)
Zapalenie mie.ni 5 (4,6%)
Wszyscy chorzy z zespołem niespokojnych nóg oraz 98,5% chorych bez ZNN przyjmowali przewlekle steroidy (różnica nieistotna statystycznie).
W grupie osób z objawami ; niespokojnych nóg statystycznie istotnie mniej pacjentów leczono za pomoc1 preparatów immunosupresyjnych (odpowiednio: 50,0 vs. 60,3%, test c2; p < 0,05).
W tabeli 3 podano czestość współwystepowania innych chorób oraz nadwagi, palenia tytoniu oraz regularnego picia kawy w populacjach .ZNN-dodatniej. i .ZNN- -ujemnej.. Wśród chorych, u których stwierdzono zespół niespokojnych nóg, znamiennie częściej wykazano niedokrwistość, nadciśnienie tetnicze i cukrzyce, a także palenie tytoniu i nadwage.
Zaburzenia snu cześciej wystepowały w populacji chorych z zespołem niespokojnych nóg niż w grupie.ZNN-ujemnej., co przedstawiono w tabeli 4. Niemal 1/3 chorych (30,1%) z ZNN stwierdziła, że objawy tego zespołu wystepują także wśród członków ich rodzin.
Siedemnastu chorych (40,5%) z objawami ZNN potwierdziło, że jest to jeden z ich poważniejszych problem ów zdrowotnych, natomiast 59,5% chorych uznało te objawy za mniej dokuczliwe od innych symptomów.
Ponad połowa pacjentów (61,9%) z ZNN swoje dolegliwości zgłaszała lekarzom. Żaden chory wcześniej nie przyjmował leków wskazanych w terapii zespołu niespokojnych nóg.
Dyskusja i omówienie wyników
Z powyższego badania wynika, że zespół niespokojnych nóg czesto współwystepuje z układowymi chorobami tkanki łącznej. W badanej populacji chorych na choroby układowe tkanki łącznej ZNN wystepowała częściej niż opisują to autorzy badający rozpowszechnienie.
Tabela 2. Czestość poszczególnych chorób tkanki łacznej u chorych ze stwierdzonym zespołem niespokojnych nóg (ZNN) i bez takiego rozpoznania (test c2: *p > 0,05; . < 0,05)
Choroba tkanki 31cznej Chorzy z ZNN (n = 41) (%) Chorzy bez ZNN (n = 67) (%)
Toczen rumieniowaty uk3adowy 63,4 59,7*
Twardzina uk3adowa 7,3 6,0*
Zespó3 Sjögrena 12,2 2,9.
Reumatoidalne zapalenie stawów 4,9 7,5*
Mieszana choroba tkanki 31cznej (choroba Sharpa) 4,9 14,9.
Krioglobulinemia 2,4 4,5*
Zapalenie mie.ni 4,9 4,5*
Tabela 3. Współwystepowanie innych chorób w grupie .ZNN-dodatniej. i .ZNN-ujemnej. u pacjentów z rozpoznaną choroba tkanki łącznej (test c2: *p > 0,05; .p < 0,05)
Choroby współwystepujące Grupa .ZNN-dodatnia. (n = 41) (%) Grupa .ZNN-ujemna. (n = 67)(%)
Nefropatia 11,9 14,7*
Niedokrwistość 52,4 35,3.
Nadciśnienie tetnicze 45,2 35,3.
Choroba wiencowa 21,4 17,6*
Cukrzyca 7,1 1,5.
Palenie tytoniu 35,7 14,7.
Regularne picie kawy 61,9 69,1*
Nadwaga 54,7 39,7.
Tabela 4. Zaburzenia snu (bezsenność, nadmierna senność dzienna i okresowe ruchy konczyn we śnie) w grupie .ZNN-dodatniej. i .ZNN-ujemnej. u chorych z rozpoznano chorobę tkanki łącznej (test c2: * p > 0,05; .p < 0,05)
Zaburzenia snu Grupa .ZNN-dodatnia. (%) Grupa .ZNN-ujemna. (%)
Bezsenno.a 62 52,9*
Nadmierna senność dzienna 73,8 64,7.
Okresowe ruchy konczyn we śnie 54,8 29,9.
zespołu niespokojnych nóg w populacji ogólnej oraz częściej niż w grupie pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej.
Bjorvatn i wsp. [8], badając reprezentatywną próbke populacji dunskiej i norweskiej, stwierdzili, że ZNN wystepuje u 11,5% populacji ogólnej,a zatem ponad 3-krotnie rzadziej niż w badanej przez autorów grupie pacjentów. W europejskiej i amerykanskiej populacji chorych podstawowej opieki zdrowotnej czestość zespołu niespokojnych nóg wynosiła 11,1% [9]. W badaniach nad populacja polską ustalono, że wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej w Gdansku ZNN wystepował u 21,9%. Różnice w czestości zespołu niespokojnych nóg miedzy populacją ogólną,a populacją pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi uprawniają do postawienia hipotezy, że choroby tkanki łacznej sprzyjają rozwojowi zespołu niespokojnych nóg.
Czestość ZNN wśród chorych z rozpoznaną chorobą tkanki łącznej rzadko jest przedmiotem badan. W dotychczas opublikowanych pracach czestość zespołu niespokojnych nóg wśród pacjentów z poszczególnymi chorobami autoimmunologicznymi była niższa niż w badaniu autorów. W publikacji dotyczącej chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów ,ZNN stwierdzono u 25% chorych w porównaniu z 4% w grupie kontrolnej [11].
Wzmianki na temat zespołu niespokojnych nóg sporadycznie pojawiają sie w pracach poświeconych szeroko rozumianym zaburzeniom snu w populacjach pacjentów z chorobami tkanki łącznej.Objawy ZNN stwierdzili u 4 pacjentek w 15-osobowej grupie chorych na toczen rumieniowaty uk3adowy. Gudbjornsson i wsp. [13], badając pacjentów z pierwotnym zespołem Sjogrena oraz z reumatoidalnym zapaleniem stawów, stwierdzili wystepowanie zespołu niespokojnych nóg u 24% chorych z zespołem Sjogrena oraz u 2% pacjent ów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. W badaniu dotyczącym twardziny ukladowej (sklerodermii) ZNN wykryto u 22% chorych [14]. Różnice w czestości zespo- łu niespokojnych nóg w pracach cytowanych powyżej oraz w badaniu autorów niniejszej pracy mogą wynikać z wielu przyczyn, głównie metodologicznych . Populacje dobierane w rozmaity sposób, na ogół też znacznie różniły sie liczebnością.. Poszczególne publikacje różnią sie także metodą rozpoznawania ZNN. Należy zauważyć że w badaniu autorów po raz pierwszy w populacji osób z układowymi chorobami tkanki łącznej zastosowano precyzyjne kryteria rozpoznawania zespołu niespokojnych nóg, zrewidowane w 2003 roku przez Miedzynarodowej Grupie Badawczy zespołu niespokojnych nóg.
W badaniach polisomnograficznych, u pacjentów z chorobami układowymi, stwierdzano miedzy innymi -okresowe ruchy konczyn we śnie,zjawisko czesto współwystepujące z ZNN, lecz nietożsame z tym zespołem. W badaniu chorych z twardziną układową okresowe ruchy konczyn we śnie wystepowały u 48% osób, podczas gdy ZNN wystepował tylko u 22% badanych udowodnili czestsze pojawianie sie
okresowych ruchów konczyn we śnie u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów w porównaniu z grupy kontrolnej. W badaniu autorów wystepowanie intensywnych ruchów konczyn w czasie snu zgłaszało 54,8% chorych z zespołem niespokojnych nóg oraz 29,9% bez objawów ZNN.
Zależność miedzy zespołem niespokojnych nóg a chorobami autoimmunologicznymi badano również, oceniając czestość tych chorób wśród osób z ZNN.W swoim badaniu stwierdzili, że wśród chorych z zespołem niespokojnych nóg artropatie zapalne wystepują u 1% pacjentów, artropatie niezapalneu 35,9%, a choroby mięśni, wiązadeł, ściegien i powięzi u 16,5% chorych. Natomiast ,po klinicznej i serologicznej ocenie 68 osób z rozpoznanym ZNN, wykazali, że procesy autoimmunologiczne raczej nie leżą u podstawy patomechanizmu zespołu niespokojnych nóg, a chorób reumatycznych nie należy zalicza się do schorzen powodujących wtórny ZNN.W populacji osób z objawami zespołu niespokojnych nóg częściej wystepowali pacjenci z rozpoznaniem zespołu Sjögrena oraz mieszanej choroby tkanki łącznej.
Wynik ten jest zgodny z badaniami Gudbjornssona [13], który stwierdził wielokrotnie wyższą czestość zespołu niespokojnych nóg wśród osób z zespolem Sjögrena w porównaniu z grupą chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Można przypuszczać, że patomechanizm tych 2 jednostek chorobowych sprzyja pojawieniu sie ZNN. Hipoteze te mogłyby zweryfikować badania porównawcze czestości zespołu niespokojnych nóg w populacjach osób chorujących na różne schorzenia autoimmunologiczne.
Uzyskane przez autorów wyniki, dotyczące współwystepowania innych chorób z ZNN, są częściowo zgodne z danymi, pochodzącymi z badan nad populacją ogólną.Stwierdzono nieistotną różnice w czestości nefropatii miedzy populacjami .ZNN-dodatni1. i .ZNN-ujemną., chociaż niewydolność nerek jest czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu zespołu niespokojnych nóg [18]. Można to wytłumaczyć faktem, że pacjenci z badanej populacji cierpieli na łagodną niewydolność nerek, z wartościami steżenia kreatyniny w surowicy krwi oscylującymi wokół 1,5 mg/l. Natomiast wyższa czestość niedokrwistości w populacji chorych z ZNN pozostaje zgodna z teorią,że patomechanizm zespołu niespokojnych nóg z zaburzeniami gospodarki żelaza [3]. Uzyskane wyniki, dotyczące palenia wiekszej ilości tytoniu przez chorych z ZNN, jak również czestszego wystepowania nadciśnienia tetniczego i cukrzycy wśród osób z zespołem niespokojnych nóg są zgodne z innymi doniesieniami na ten temat [8, 9, 19].
Ustalono, że w grupie z objawami ZNN rzadziej spotyka sie osoby leczone z zastosowaniem preparatów immunosupresyjnych, z czego może wynikać, że intensywniejsze leczenie chorób tkanki łącznej zmniejsza prawdopodobienstwo pojawienia sie ZNN. Hipoteza ta wymaga jednak potwierdzenia w badaniach prospektywnych.
Dla 40% chorych z zespołem niespokojnych nóg (czyli dla 15% ca3ej badanej populacji) jest on jednym z poważniejszych problemów zdrowotnych.
60% chorych z ZNN o swoich objawach informowała lekarzy, a mimo to żadnego z nich nie leczono preparatami zalecanymi w terapii ZNN.
Podobnie przedstawia sie sytuacja w europejskiej i amerykanskiej populacji pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej, gdzie zaledwie 12,9% chorych z ZNN, zg3aszaj1cych lekarzowi swoje objawy, ma prawidłowo postawioną diagnoze, a co wiecej , mniej niż połowę zdiagnozowanych pacjentów leczy sie właściwymi lekami [9].
Wnioski
1. Czestość zespołu niespokojnych nóg w populacji pacjentów z układowymi chorobami tkanki łacznej wynosi 38,2%.
2. Zespołowi niespokojnych nóg najczęściej towarzyszył zespół Sjögrena lub mieszana choroba tkanki łącznej (choroba Sharpa).
3. Wystąpienie ZNN nie wiązał o sie z wiekiem chorych ani czasem trwania choroby zasadniczej.
4. W grupie osób z zespołem niespokojnych nóg istotnie rzadziej stosowano leki immunosupresyjne.
5. Pacjenci z ZNN częściej chorowali na nadciśnienie tetnicze, niedokrwistość, cukrzyce, a ponadto częściej palili tyton i mieli nadwage.
6. Zespół niespokojnych nóg jest chorobą wywołującą inne, istotne dla chorego dolegliwości, a jednak zbyt rzadko sie go rozpoznaje i leczy.
J. Psychosom. Res. 2002; 53: 547.554.
http://www.viamedica.pl/gazety/gazetaB/ ... eks_art=89