Osteoporoza

[Margaret74]

Postanowiłam ten wątek tutaj zamieścić,ze względu na wymianę doświadczeń własnych

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2008, s. 389-393
*Lucyna Papierska, Michał Rabijewski, Waldemar Misiorowski

Osteoporoza posteroidowa
Glucocorticoid-induced osteoporosis

Klinika Endokrynologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. CMKP dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
Przewlekła steroidoterapia jest najczęstszą przyczyną osteoporozy wtórnej, określanej mianem osteoporozy posteroidowej (OPS). Glukokortykoidy hamują kościotworzenie, pobudzają resorpcję, powodują ujemny bilans wapniowy i zmniejszają siłę i masę mięśni. Wszystkie te czynniki sprzyjają złamaniom. Badania przekrojowe wykazały, że 30-50% chorych leczonych glukokortykoidami dozna złamania – znacznie częściej niż można by to przewidzieć jedynie na podstawie oceny gęstości mineralnej kości (BMD). Dlatego też osteoporoza posteroidowa powinna być leczona jak najwcześniej – najlepiej już w momencie włączenia pierwszej dawki glukokortykoidu. Skuteczne leczenie osteoporozy powinno łączyć wyrównanie niedoborów Ca/D3, lek antyresorpcyjny (potwierdzone działanie antyzłamaniowe mają aminobisfosfoniany) oraz anaboliczny (rhPTH).
Słowa kluczowe: osteoporoza posteroidowa, steroidoterapia
Summary
Prolonged corticotherapy is the most common cause of secondary osteoporosis, called glucocorticoid-induced osteoporosis (GIOP). Glucocorticoids suppress bone formation, increase bone resorption, cause negative calcium balance and lead to muscle weeknes. All these factors cause high risk of fractures. Cross-sectional studies show that 30% to 50% of patients taking glucocorticoids will experience fractures - the prevalence is much higher than estimated only on the basis of bone mineral density (BMD) assessment. Therefore osteoporosis in patient with GIOP should be treated as early as the first dose of glucocorticoid is administered. Effective way of treatment of GIOP should combine calcium+D3, antiresorptive (the confirmed antifracture effectiveness have aminobisphosphonates) and anabolic agents (rhPTH).
Key words: glucocorticoid-induced osteoporosis, corticotherapy
Wstęp
W najnowszych polskich zaleceniach dotyczących postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie, sformułowanych przez wielodyscyplinarną grupę roboczą, zagadnieniu osteoporozy związanej z przewlekłym leczeniem glukokortykoidami poświęcono osobny podrozdział [1 ]. Osteoporoza posteroidowa rzeczywiście wymaga szczególnej uwagi, gdyż jest w istocie zespołem zaburzeń o wiele bardziej złożonym niż tylko zwiększona resorpcja kości charakterystyczna dla wieku menopauzy. Dlatego też postępowanie zapobiegające złamaniom u chorego leczonego przeciwzapalnymi dawkami glukokortykoidu jest szczególnie trudne, a powinno być podjęte jak najwcześniej – najlepiej już w momencie decyzji o rozpoczęciu terapii lekiem steroidowym [2 ].
Wpływ glukokortykoidów na tkankę kostną
Kortyzol w stężeniach fizjologicznych pobudza syntezę kolagenu przez osteoblasty. Nieznacznie wyższe jego stężenia wywierają jednak szereg niekorzystnych działań: opóźniają dojrzewanie i tworzenie kolonii komórek kościotwórczych, hamują syntezę kolagenu, osteokalcyny, białka GLA, fosfatazy alkalicznej i zaburzają mineralizację macierzy kostnej. W osteoblastach „zapadają się” budujące cytoszkielet włókna aktyny, przez co komórka zmienia swój kształt i ulega apoptozie. Glukokortykoidy pobudzają syntezę kolagenazy III - metaloproteazy uczestniczącej w degradacji macierzy kostnej. Leczenie steroidami hamuje syntezę insulinopodobnych czynników wzrostu (IGF-1, IGF-2), hamuje ekspresję receptora dla IGF-2, wpływa też na syntezę większości białek wiążących IGF, co dodatkowo moduluje aktywność anaboliczną czynników wzrostowych. W wyniku powyższych zmian w każdym cyklu przebudowy kości powstaje około 30% tkanki mniej niż w warunkach prawidłowych [3, 4, 5 ]
Działanie glukokortykoidów na osteoklasty również zależy od dawki. Kortyzol w stężeniach fizjologicznych pobudza różnicowanie komórek kościogubnych. Aktywność osteoklastów na skutek działania wysokich jego stężeń może być zarówno obniżona, prawidłowa, jak i zwiększona. Glukokortykoidy w stężeniach „farmakologicznych”, działając bezpośrednio na osteoklasty, opóźniają ich rekrutację i dojrzewanie. Z drugiej strony jednak na skutek działania wysokich stężeń glukokortykoidów na osteoblasty hamowana jest w nich synteza osteoprotegeryny, a pobudzane wytwarzanie RANKL, co zwiększa aktywność komórek kościogubnych. Przyspieszenie resorpcji tkanki kostnej może wynikać też z rozwijającej się w przebiegu steroidoterapii wtórnej nadczynności przytarczyc oraz obniżonej syntezy hormonów gonadowych (estrogenów, testosteronu) i androgenów nadnerczowych [2, 3, 6 ].
Glukokortykoidy w dużych dawkach zaburzają aktywny przezbłonowy transport wapnia. Hamują ekspresję genów zależnych od witaminy D3, na przykład genu dla kalbindyny – błonowego białka wiążącego wapń i dla samego receptora dla witaminy D. U większości chorych poddanych przewlekłej steroidoterapii znacząco zmniejsza się wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym, zwiększa się za to kalciuria, która nasila ujemny bilans wapniowy. Prowadzi to z kolei do powtarzającej się stymulacji przytarczyc i w rezultacie do wtórnej ich nadczynności. Wydzielanie PTH jest również pobudzane bezpośrednio przez glukokortykoidy. Podczas steroidoterapii wzrasta wrażliwość osteoblastów i komórek cewek nerkowych na parathormon. Pierwotnie może to prowadzić do poprawy bilansu wapniowego (zwiększone tworzenie czynnych metabolitów witaminy D, wydajniejsza absorpcja wapnia w jelitach i reabsorpcja w nerkach), jednakże w rezultacie długotrwałego działania niefizjologicznie wysokich stężeń parathormonu na tkankę kostną zwiększa się resorpcja kości.
Podczas przewlekłej steroidoterapii opisywano zarówno zmniejszone, jak i zwiększone stężenia 25OH i 1,25OHD3 w surowicy – zależy to najprawdopodobniej od stopnia pobudzenia przytarczyc i podaży wapnia. Rozwija się ponadto oporność na witaminę D. W pierwszych dniach steroidoterapii może dochodzić do podwyższenia stężenia kalcytoniny w surowicy, co hamuje aktywność resorpcyjną osteoklastów, nasila jednak ujemny bilans wapniowy. Przedłużająca się steroidoterapia hamuje wydzielanie kalcytoniny przez komórki C tarczycy [7, 8].
Na skutek ujemnego bilansu wapniowego i hamowania aktywności osteoblastów w tkance kostnej powstają ogniska demineralizacji. Osteoporoza posteroidowa jest więc osteoporozą z elementami osteomalacji.
U chorych leczonych glukokortykoidami może wystąpić jałowa martwica kości. Dotyczy najczęściej głowy kości udowej, głowy kości ramiennej i dalszej nasady kości udowej. Powikłanie to rozwija się w wyniku zaburzeń w ukrwieniu tkanki kostnej. Wydzielany przez osteoblasty naczyniowy śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF) pobudza unaczynienie nowo tworzonej kości. Stwierdzono, że glukokortykoidy hamują wytwarzanie VEGF w osteoblaście, co prowadzi do zaburzeń unaczynienia, a następnie martwicy nowo powstającego osteoidu. Ogniska jałowej martwicy kości to obszary o obniżonej wytrzymałości mechanicznej na złamania [5].
Mechaniczne obciążanie kości jest niezbędne dla prawidłowej przebudowy tkanki kostnej. Na powierzchni naprężanych beleczek generowane są ładunki elektryczne (tak zwany efekt piezoelektryczny), co pobudza komórki – i kościogubne i kościotwórcze. Obciążanie szkieletu, a więc ruch wykorzystujący mięśnie antygrawitacyjne, wpływa w ten sposób pozytywnie na przebudowę i odbudowę tkanki kostnej, sprzyja utrzymaniu prawidłowej masy kości, gojeniu mikrozłamań, zachowaniu prawidłowej mikroarchitektury. Kataboliczne działanie steroidów dotyczy również tkanki mięśniowej. Na skutek zmniejszenia masy i siły mięśni słabną naprężenia przekazywane na kości podczas ruchu, a tym samym słabszy jest efekt piezoelektryczny. Jednocześnie zaburzona jest statyka ciała, co wraz z otyłością o typie centralnym zwiększa ryzyko złamań trzonów kręgowych. Osłabienie mięśni kończyn dolnych sprzyja upadkom, zwiększając ryzyko złamań we wszystkich lokalizacjach.
W efekcie powyższych zjawisk chory poddany steroidoterapii traci często powyżej 10% masy kostnej rocznie. Ubytek ten zaznacza się szczególnie wyraźnie w pierwszym roku leczenia. Odbudowywana tkanka kostna różni się od powstałej w warunkach fizjologii: cechuje ją upośledzony stopień mineralizacji, niepełnowartościowa część białkowa, zaburzona mikroarchitektura, a co za tym idzie jest niezwykle podatna na złamania [9 ].
Ryzyko złamań podczas przewlekłej steroidoterapii a określenie progu terapeutycznego
Jak wiadomo, ryzyko złamania kości zależy nie tylko od stopnia jej uwapnienia i rozmiarów, czyli parametrów możliwych do określenia badaniem densytometrycznym. Bardzo ważna jest też jakość tkanki kostnej, wynikająca między innymi z jej mikroarchitektury i struktury części białkowej. Stąd też ryzyko złamań w przebiegu mającej wpływ na wszystkie te czynniki steroidoterapii jest znacznie wyższe niż oszacowane na podstawie BMD i wieku chorego. Ryzyko to zależne jest od czasu leczenia, stosowanej dawki glukokortykoidu (dziennej i kumulacyjnej), płci chorego, przebytych złamań i choroby podstawowej, będącej przyczyną włączenia steroidoterapii.
Obniżanie się gęstości mineralnej kości i wzrost ryzyka złamań zaznacza się szczególnie wyraźnie w ciągu pierwszych sześciu miesięcy stosowania glukokortykoidów. Szczególnie podatne na złamanie są kości o najwyższej zawartości aktywnej metabolicznie tkanki kostnej gąbczastej. Są to trzony kręgowe, żebra, spojenie łonowe. Steroidoterapia zwiększa jednak również ryzyko złamań kości długich (bliższa nasada kości udowej, kość promieniowa). Złamania goją się wolno, często z nadmiernym odczynem okostnowym. [5]
Za podstawę do interwencji terapeutycznej w Polsce w przypadku osteoporozy nie związanej ze steroidoterapią, według najnowszych zaleceń, ma służyć stwierdzenie, że 10-letnie ryzyko złamań pacjenta jest wysokie, a więc wynosi ponad 20%. Wskazaniem do profilaktyki jest „ryzyko średnie” – 10-20%, ale w przypadku osteoporozy posteroidowej już kwalifikuje chorego do leczenia [1]. Takie wczesne włączenie leczenia jest bardzo silnie uzasadnione, co może zilustrować poniższy przykład. W badaniu GIOP częstość wszystkich złamań u kobiet po menopauzie leczonych glukokortykoidami wyniosła 17,3% przez rok, przy średnim T-score -1,8. [10 ].Przy analogicznej gęstości mineralnej kości u kobiet po menopauzie ryzyko złamań byłoby niskie (poniżej 1% rocznie, poniżej 10% w ciągu 10 lat) lub średnie (w grupie po 65 roku życia).
W cytowanych powyżej zaleceniach określono, że złamaniami zagraża już dawka powyżej 5 mg prednizonu stosowana przez 3 miesiące. Okazuje się, że ryzyko złamań może zwiększać się nawet przy leczeniu dawkami niższymi: przy 2,5 mg prednizonu dziennie wynosi 1,55. Ze zwiększeniem dawki rośnie lawinowo: przy przekroczeniu 7,5 mg dziennie wzrasta aż do 5,2 w pierwszym roku leczenia [11 ]. Należy zwrócić uwagę na fakt, że powyższe dawki glukokortykoidu są stosowane w leczeniu substytucyjnym niedoczynności kory nadnerczy – 5 mg prednizonu to odpowiednik zaledwie 20 mg (1 tabletki) Hydrokortyzonu! Według niektórych badaczy ryzyko złamań zwiększa się nawet przy wieloletnim stosowaniu glukokortykoidów wziewnie, również zależąc od dawki dobowej i kumulacyjnej [12, 13 ]. Ryzyko złamań zwiększają: płeć żeńska, niska masa ciała (BMI<20), palenie papierosów, upadki i przebyte złamania w wywiadach. Szczególne narażenie na złamania dotyczy chorych leczonych glukokortykoidami z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów [14].
Kwalifikacja do leczenia osteoporozy posteroidowej
Przez ostatnią dekadę proponowano różne progi dla podjęcia interwencji terapeutycznej. W 1998 roku na przykład w Wielkiej Brytanii zaproponowano, żeby leczenie rozpoczynać jednocześnie z włączeniem steroidoterapii, jeżeli u chorego wskaźnik T jest niższy niż -1,5. [15 ]. Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne zaleca leczenie przeciwzłamaniowe u każdej kobiety po menopauzie i każdego mężczyzny, jeżeli planujemy trwające ponad trzy miesiące leczenie dawką co najmniej 5 mg prednizolonu [16 ]. Z kolei zalecenia australijskie stawiają granicę progu terapeutycznego na T-score = -2,5 SD, a pomiędzy -1 a -2,5 zalecają jedynie profilaktykę, rozumianą jednak jako stosowanie wapnia, witaminy D, bisfosfonianów oraz hormonalnej terapii zastępczej [17 ]. Tak więc standard ten zaleca leczenie przy T-score poniżej -1SD, choć nazywa to „profilaktyką”. W standardach japońskich z 2005 roku uwzględniono dodatkowe czynniki ryzyka – dawkę glukokortykoidu i przebyte złamania. Każdy pacjent rozpoczynający steroidoterapię, jeżeli doznał już złamania osteoporotycznego, miał być leczony niezależnie od wyniku badania densytometrycznego. Jeżeli wyjściowa gęstość mineralna kości jest niższa niż 80% YA (około -1,7 SD), zalecono leczenie. Gdy jest wyższa – leczenie należy rozpocząć, jeżeli stosowana dawka dobowa przekracza 5 mg prednizonu [18 ].
Opublikowane we wrześniu zeszłego roku, a wspominane już kilkakrotnie zalecenia polskie w części dotyczącej osteoporozy posteroidowej wymieniają trzy wskazania do włączenia leczenia farmakologicznego u chorego przewlekle zażywającego glukokortykoidy. Pierwszym jest przebyte złamanie osteoporotyczne; po jego potwierdzeniu należy rozpocząć terapię nawet bez wykonania pomiaru gęstości mineralnej kości. Drugie wskazanie to stwierdzenie „średniego” ryzyka złamań wyliczonego na podstawie płci, wieku i BMD (pomiędzy 10 a 20% w ciągu 10 lat). Trzecim wskazaniem jest stwierdzenie gęstości mineralnej kości poniżej -1,5 SD w stosunku do płci i wieku (Z-score<-1,5).

Leczenie osteoporozy posteroidowej

Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie osteoporozy posteroidowej to postępowanie niefarmakologiczne i farmakologiczne. Postępowanie niefarmakologiczne jako profilaktyka powinno zostać wprowadzone również wtedy, gdy chory nie spełnia kryteriów kwalifikujących go do pełnego leczenia. Polega ono po pierwsze na modyfikacja stylu życia, a więc wyeliminowaniu dodatkowych czynników ryzyka obniżania się masy kostnej i złamań. Podjęte działania to rzucenie palenia, znaczne ograniczenie ilości wypijanego alkoholu i kawy, wprowadzenie mleka i jego przetworów do diety. Kolejnym elementem leczenia niefarmakologicznego jest ruch fizyczny. Dla chorego leczonego glukokortykidami wskazana jest każda forma aktywności fizycznej. W zapobieganiu utracie masy kostnej najkorzystniejsze są ćwiczenia obciążające mięśnie antygrawitacyjne; w przypadkach, gdy choroba podstawowa znacznie ogranicza wydolność fizyczną, mogą to być po prostu spacery. Inne formy aktywności fizycznej (bez obciążenia mięśni antygrawitacyjnych) nie wpływają co prawda na procesy przebudowy tkanki kostnej, ale mogą poprawić ogólną wydolność fizyczną chorego, usprawnić chód, zapobiegać zaburzeniom równowagi. Odpowiednio dobrane ćwiczenia ruchowe mają też pozytywny wpływ na siłę i masę mięśni, narażonych na zanik wskutek steroidoterapii.
Wapń i witamina D
Pierwszym krokiem w leczeniu osteoporozy posteroidowej jest wyrównanie ujemnego bilansu wapniowego. Zapobiega to wtórnej nadczynności przytarczyc i przeciwdziała powstaniu ognisk osteomalacji. W celu zwiększenia jelitowego wchłaniania wapnia stosowana jest witamina D3 oraz jej czynne metabolity – najczęściej 1OHD3 – alfakalcidol. Zalecane dawki są wyższe niż zalecane w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej. Łącznie z witaminą D3 podawane są preparaty wapniowe. Według zaleceń Ringego (2002) choremu zażywającemu glukokortykoidy należy zalecić 0,5-1,0 g wapnia elementarnego oraz 1,0 mg alfakalcidolu albo 0,5 mg kalcitriolu. Zalecenia polskie (2007) mówią o 1000-1500 mg wapnia elementarnego i 800 j. witaminy D3 dziennie. Takie leczenie pozwala na prawidłowe zbilansowanie gospodarki wapniowej, ale nie ma wystarczająco silnego działania antyzłamaniowego. W celu przeciwdziałania hiperkalciurii można zastosować tiazydy moczopędne (Hydrochlorotiazyd 25-50 mg/dobę, Tialorid), a w razie przeciwwskazań do tiazydów, (cukrzyca posteroidową, hiperlipidemia) - preparatów z grupy indapaminu (indapamid, klopamid). Nie udokumentowano działania antyzłamaniowego takiego leczenia; mimo to jest ono uzasadnione, ponieważ zmniejszając kalciurię, zapobiega ujemnemu bilansowi wapniowemu.
Hormonalne leczenie zastępcze
Jeżeli steroidoterapię rozpoczęto po menopauzie lub andropauzie, może stanowić to wskazanie (przy braku przeciwwskazań) do włączenia hormonalnej terapii zastępczej. Hipogonadyzm może także rozwinąć się w trakcie leczenia steroidami, u chorych należy więc kontrolować stężenia hormonów gonadowych w surowicy. Domięśniowe wstrzyknięcia testosteronu powodują u mężczyzn leczonych prednizolonem przyrost gęstości mineralnej kości oraz masy mięśni. Estrogenowo-progestagenowa hormonalna terapia zastępcza hamuje ubytek BMD u kobiet leczonych glukokortykoidami. Leczenie Tamoxifenem również hamuje posteroidowy ubytek masy kostnej u kobiet.
Terapia estrogenowo-progestagenowa i leczenie testosteronem spełniają swoje zadanie jako profilaktyka u pacjentów z prawidłową masą kostną na początku leczenia. Takie postępowanie jest jednak niewystarczające w razie stwierdzenia niskiej masy kostnej już na początku steroidoterapii. Poza tym nie wykazano działania antyzłamaniowego HTZ i SERM, a jedynie zwiększenie gęstości mineralnej kości po ich zastosowaniu.
Leczenie antyresorpcyjne: kalcytonina i bisfosfoniany
Kalcytonina wywiera słabe działanie antyresorpcyjne, ale nasila też ujemny bilans wapniowy, zmniejszając wchłanianie wapnia w jelitach i reabsorpcję wapnia w nerkach. Niewątpliwie ważne jest jej działanie przeciwbólowe. W kilku pracach wykazano korzystny wpływ kalcytoniny donosowej lub we wstrzyknięciach na hamowanie posteroidowego ubytku masy kostnej, wyniki nie są jednak jednoznaczne. Podobnie jak w przypadku leczenia estrogenami i testosteronem, nie wykazano dotychczas zmniejszenie ryzyka złamań u pacjentów leczonych kalcytoniną podczas przewlekłej steroidoterapii.
Grupą leków o najsilniejszym działaniu antyzłamaniowym w leczeniu osteoporozy, w tym osteoporozy posteroidowej, są bisfosfoniany. Nawet bisfosfoniany pierwszej generacji hamują posteroidowy ubytek masy kostnej. W wypadku niedostatecznej podaży wapnia u chorego, u którego występują już elementy osteomalacji, leki te zwiększają jednak ryzyko zaburzeń mineralizacji nowo powstającej tkanki kostnej Aminobisfosfoniany o silnym potencjale antyresorpcyjnym i nie obarczone ryzykiem nasilenia demineralizacji – to alendronian, risedronian, ibandronian i zolendronian. W badaniu „GIOP” wykazano, że stosowanie alendronianu przez rok zwiększa masę kostną i zmniejsza ryzyko złamań trzonów kręgowych u pacjentów poddanych przewlekłej steroidoterapii. Najsilniejszy efekt przeciwzłamaniowy alendronianu stwierdzono w grupie o największym ryzyku złamań, czyli u kobiet po menopauzie. W badaniach nad risedronianem wykazano znamienny przyrost BMD i zmniejszenie ryzyka złamań trzonów kręgowych u chorych obu płci. Stwierdzono również, że jeżeli risedronian włączony jest na początku steroidoterapii, to skutecznie zapobiega utracie masy kostnej już w pierwszym roku jej trwania. W przypadkach całkowitego braku tolerancji doustnych bisfosfonianów uzasadnione jest zastosowanie ich dożylnych form (ibandronian, zolendronian).
Leki anaboliczne – przyszłość terapii osteoporozy posteroidowej
Ponieważ w wyniku stosowania przeciwzapalnych dawek steroidów następuje silne zahamowanie kościotworzenia, do arsenału leków należy włączyć środki o działaniu anabolicznym. Leczenie osteoporozy posteroidowej steroidami anabolicznymi jest uzasadnione z patofizjologicznego punktu widzenia, ponieważ leczenie glukokortykoidami hamuje wydzielanie androgenów nadnerczowych. Po leczeniu nandrolonem zaobserwowano przyrost BMD w kości promieniowej [19 ]. Dehydroepiandrosteron (DHEA) stosowany w dawkach „farmakologicznych” (100-200 mg) lub fizjologicznych (25-50 mg/dobę) powoduje wzrost stężeń markerów kościotworzenia i wzrost gęstości mineralnej kości w trzonach kręgowych i szyjce kości udowej [20 21 ]. Ludzki rekombinowany hormon wzrostu (rhGH) zwiększa masę kostną oraz mięśniową i ma silne działanie anaboliczne, jednak leczenie nim może zwiększyć ryzyko rozwoju cukrzycy posteroidowej [22 ]. Nie wykazano jednak jak dotąd antyzłamaniowego efektu leczenia powyższymi lekami.
Parathormon (PTH) w stężeniach fizjologicznych działa anabolicznie na tkankę kostną pobudza kościotworzenie. Po leczeniu osteoporozy posteroidowej rekombinowanym PTH uzyskano pobudzenie kościotworzenia (wzrost stężenia osteokalcyny) i przyrost gęstości mineralnej kości w kręgosłupie lędźwiowym [23 ]. Dołączenie do PTH hormonalnej terapii zastępczej u kobiet po menopauzie potęgowało ten efekt [24 ]. Udowodniono, że trwające 18 miesięcy leczenie teriparatydem nie tylko pobudza kościotworzenie i zwiększa gęstość mineralną kości silniej niż alendronian, ale zmniejsza też istotnie ryzyko złamań objawowych i bezobjawowych trzonów kręgowych u kobiet i mężczyzn leczonych dawką powyżej 5 mg prednizonu [25 ].
Potencjalnie korzystne działanie w leczeniu osteoporozy posteroidowej może wywierać ranelinian strontu, ponieważ jednocześnie pobudza kościotworzenie i hamuje resorpcję. Jest to jak na razie jedyny lek łączący oba te działania, brak jednak dotąd prób klinicznych oceniających jego skuteczność u chorych leczonych glukokortykoidami.

Ocena wyników leczenia
Choć densytometria nie jest konieczna przy włączaniu leczenia osteoporozy posteroidowej, to jednak jest bardzo dobrą metodą do monitorowania skuteczności leczenia. Ponieważ posteroidowy ubytek masy kostnej przebiega niezwykle szybko, kontrolne badania densytometryczne można wykonywać co pół roku. Obniżenie się gęstości kości powyżej wartości najmniejszej znamiennej różnicy powinno skłonić nas do modyfikacji dotychczas stosowanego leczenia.
Szybciej niż badanie densytometryczne, w celu oceny skuteczności terapii można oznaczyć stężenia markerów kościotworzenia (zalecany: osteokalcyna) i resorpcji (zalecany: Ctx) w surowicy. Porównanie wartości sprzed i po trzech miesiącach terapii szybko przynosi odpowiedź na pytanie, czy lek działa. Należy jednak pamiętać, że osteoporozie posteroidowej, odwrotnie niż po menopauzie, aktywność osteoklastów, a co za tym idzie stężenia markerów resorpcji mogą być zarówno podwyższone, jak i prawidłowe lub obniżone. Wartości wyjściowe są więc niejednoznaczne i w wielu przypadkach nie mogą być prawidłowo zinterpretowane.
Poza monitorowaniem zmian gęstości mineralnej kości i stężenia markerów obrotu kostnego, podczas leczenia osteoporozy posteroidowej szczególnie ważne jest powtarzane badanie morfometryczne (wykonane densytometrem w projekcji bocznej) lub radiologiczne trzonów kręgowych z powtarzanymi pomiarami ich wysokości i oceną stopnia deformacji.

Podsumowanie
Podsumowując należy stwierdzić, że choć osteoporoza posteroidową jest najcięższą formą znanej i powszechnie leczonej już choroby, to powoli dopracowywujemy się, również i w Polsce, dobrych i skutecznych standardów jej rozpoznania i leczenia. Wydaje się, że kluczem do sukcesu jest wczesne włączenie profilaktyki lub leczenia przeciwzłamaniowego jedynym słusznym postępowaniem jest uwzględnienie problemu posteroidowego ubytku masy kostnej już w momencie przepisywania leczenia przeciwzapalnymi dawkami glukokortykoidów.
Piśmiennictwo
1. Lorenc RS i wsp.: „Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Obniżenie częstości złamań poprzez efektywną profilaktykę i leczenie”. Terapia 2007; 9(3): 11- 38.
2. Papierska L, Rabijewski M: Osteoporoza posteroidowa PAMW 2007; 117 (8): 363-369.
3. Wong GL: Basal activities and hormone responsiveness of osteoblastic activity J Biol Chem 1979 254: 6337-40.
4. Delany AM i wsp.: The Cellular and Molecular Basis for Glucocorticoid Actions in Bone Front Horm Res 2002; 30: 2-12.
5. Lukert BP: Glucocorticoid and Drug-Induced Osteoporosis. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism Lippincott-Raven 1996 s. 278-83.
6. Nobuhiro Sasaki et al.: Glucocorticoid decreases circulating osteoprotegerin (OPG): possible mechanism for glucocorticoid induced osteoporosis Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 479-482.
7. Gennari C: Differential Effect of Glucocorticoids on Calcium Absorption and Bone Mass Br J Rheumatol 1993; 32(s2): 11-14.
8. Gennari C et al.: PTH in Pathogenesis and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Front Horm Res 2002; 30: 184-97.
9. Alesci S, et al.: Chrousos GP. Glucocorticoid-induced osteoporosis: from basic mechanisms to clinical aspects. Neuroimmunomodulation 2005; 12: 1-19.
10. Saag KG, et al.: Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid induced osteoporosis. Glucocorticoid-induced osteoporosis intervention study group. NEJM 1998; 339: 292-299.
11. Dennison E, Cooper C: Epidemiology of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Front Horm Res 2002; 30: 121-26.
12. Van Staa T: The Pathogenesis, Epidemiology and management of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Calcif Tissue Int 2006; 79: 129-137.
13. Hubbard RB, et al.: Inhaled Corticosteroids and Hip Fracture Am J Res Crit Care Med. 2002; 166: 1563-66.
14. Van Staa T, et al.: A simple score for estimating the long-term risk of fracture in patients using oral glucocorticoids. Q J Med 2005; 98: 191-98.
15. Eastell (brak imienia), et al.: J Int Med. UK Consensus group for the management of GIOP 1998; 244:271-292.
16. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-induced Osteoporosis Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheum 2001; 44(7):1496-503.
17. Sambrook PN: How to prevent steroid induced osteoporosis Ann Rheum Dis 2005; 64: 176-178.
18. Nawata H, et al.:. Guidelines on the management and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis of the Japanese Society for Bone and Mineral Research (2004) JBMM 2005; 23: 105-109.
19. Adami (brak imienia), et al.: The prevention of corticosteroid-induced osteoporosis with nandrolone decanoate. Bone Miner 1991; 15: 72-81.
20. van Vollenhoven RF, et al.: Treatment of systemic Lupus Erythematosus wit Dehydroepiandrosterone: 50 patients treated up to 12 months. J Rheumatol 1998; 25: 285-9.
21. Papierska L: Wpływ wyrównania niedoboru DHEA na profil hormonalny, stężenia IGF0-1 i osteokalcyny u pacjentek z osteoporozą posteroidową. Polish J. Endocrinol. 2002; 53: 577–584.
22. Rosen CJ, Bilezikian JP: Anabolic Therapy for Osteoporosis J Cli Endocrinol Metab 2001; 86: 957-64.
23. Lane NE, et al.: PTH treatment can reverse corticoid-induced osteoporosis: results from randomized, controlled clinical trial. J Clin Invest 1998; 102: 1627-33.
24. Lane NE, et al.:Bone mass continues to increase after PTH treatment is stopped in osteoporotic women on low dose glucocorticosteroid and hormone replacement therapy. J Bone mineral Res. 2000; 15: 944-951.
25. Saag K: Teriparatide or Alendronate in Glucocorticoid-Induced Osteoporosis NEJM 2007; 357:2028-39.

otrzymano/received: 2008-03-26
zaakceptowano/accepted: 2008-05-21

Adres/address:
*Lucyna Papierska
Klinika Endokrynologii CMKP
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
e-mail: klinendo@cmkp.edu.pl

[ibiza13]

Osteoporoza – spojrzenie w przeszłość.

S t r e s z c z e n i e

Na różne formy osteoporozy ludzie chorowali od zawsze, ale nawet przed 100 laty był to jeszcze problem zdrowotny niewielkiej grupy osób – tych, które wyjątkowo dożywały sędziwego wieku lub też cierpiały na choroby, o których dziś wiemy, że powodują osteoporozy wtórne, ale w dawnych czasach praktycznie nieleczone, częściej były powodem zgonu niż złamań steoporotycznych. W wieku XX, a zwłaszcza w jego drugiej połowie, nastąpiło znaczne
wydłużenie średniego czasu życia oraz przyspieszenie postępu technologicznego i cywilizacyjnego. Osteoporoza jawi się jako poważny, narastający problem społeczny. Zostaje zauważona przez lekarzy również w Polsce. Niniejsze opracowanie jest próbą spojrzenia z polskiej perspektywy na postęp wiedzy i praktyki medycznej w tym zakresie.

Treść tutaj

Źródło" http://www.termedia.pl

[Margaret74]

Farmakologiczne leczenie osteoporozy.

Celem leczenia farmakologicznego osteoporozy jest zapobieganie złamaniom kości. Najwyżej cenione są leki, które wykazują efekt zapobiegania złamaniom bliższego końca kości udowej, w tym głównie szyjki kości udowej.

Wszystkie leki, które działają przeciwzłamaniowo na bliższy koniec kości udowej, zapobiegają również złamaniom kręgosłupa i innych kości. Część leków zapobiega jedynie złamaniom kręgosłupa lub jednocześnie wszystkim złamaniom pozakręgosłupowym. "Lek, który nie posiada przynajmniej działania zmniejszającego ryzyko złamania kręgosłupa, nie jest uznawany za skuteczny w leczeniu osteoporozy" - mówi doc. Jerzy Przedlacki, dyrektor medyczny Krajowego Centrum Osteoporozy w Warszawie. Stąd też trudności w ocenie roli wapnia i witaminy D3 w tym schorzeniu - choć nie wykazano jednoznacznie ich działania przeciwzłamaniowego, trudno wyobrazić sobie leczenie osteoporozy bez podawania wapnia i witaminy D3 lub jej aktywnych metabolitów.

Problem: ograniczona refundacja leków

Jednym z warunków skuteczności leczenia osteoporozy jest regularne przyjmowanie leków i przestrzeganie zaleceń prawidłowego ich stosowania, co potwierdzają liczne badania. Na podstawie obserwacji 58 tys. kobiet z osteoporozą pomenopauzalną wykazano, że pacjentki przyjmujące leki systematycznie i we właściwy sposób, istotnie rzadziej odwiedzały lekarza i rzadziej były hospitalizowane (Maturitas 2004, 48: 271-287). W innym badaniu stwierdzono dodatnią zależność pomiędzy wzrostem gęstości kości a przestrzeganiem zasad przyjmowania leków w osteoporozie (Osteoporos. Int. 2003, 14: 965-968). U pacjentów przyjmujących leki we właściwy sposób wykazano istotnie większe obniżenie stężenia markerów resorpcji kości w porównaniu z chorymi nieprzyjmującymi leków właściwie (J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 89: 1117-1123).
Możliwości leczenia farmakologicznego osteoporozy są w Polsce dość ograniczone. "Bardzo istotnym problemem jest brak refundacji wielu leków, co praktycznie uniemożliwia świadomy dobór leków w leczeniu osteoporozy" - mówi doc. J. Przedlacki. Leki częściowo refundowane to: witamina D3, alfakalcydol, alendronian (leki generyczne do podawania codziennego i 1 raz w tygodniu w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej). Nierefundowane, a zarejestrowane w Polsce są leki zawierające połączenie wapnia i witaminy D3, inne bisfosfoniany (ryzedronian, ibandronian i oryginalny alendronian), raloksyfen, ranelinian strontu, teryparatyd - biosyntetyzowany fragment całej cząsteczki parathormonu.

Uzupełnianie wapnia i witaminy D3

Właściwa podaż wapnia zapobiega utracie masy kostnej u dorosłych. Jego niedobór jest przyczyną nieprawidłowego bilansu wapniowego. W przypadku niedoboru wapnia w diecie zaleca się częściej suplementację wapniową niż modyfikację diety. Wapń wchłania się dobrze zarówno z posiłków, jak i w formie lekowej. Mężczyznom i kobietom przed menopauzą zaleca się dzienne spożycie ok. 1000 mg wapnia; kobietom po menopauzie, które nie stosują estrogenów - 1500 mg. Nie należy jednak przekraczać dobowej dawki 2000 mg wapnia.
Przy średnim w Polsce spożyciu wapnia w diecie wynoszącym ok. 400 mg dziennie zaleca się suplementację wapnia elementarnego w ilości ok. 600-800 mg/dzień. Przy przyjmowaniu więcej niż 500 mg dziennie, dawka powinna być podzielona na dwie części.
W Polsce najczęściej stosowanym preparatem wapnia jest węglan wapnia, zawierający około 40 proc. elementarnego wapnia.
W stanach achlorhydrii (bezkwaśność) wchłanianie wapnia jest zmniejszone. Należy przyjmować go w czasie posiłku, co ułatwia wchłanianie.
Zapasy witaminy D3 obniżają się z wiekiem, szczególnie w okresie zimy. Poza zmniejszeniem endogennej produkcji witaminy D3, u osób starszych stwierdza się zmniejszenie jej przyjmowania. Kolejnym problemem u osób w wieku podeszłym jest zmniejszone wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym, co także sprzyja osteoporozie.
Wiele prac badawczych wykazało, że fizjologiczne dawki witaminy D3 osłabiają utratę masy kostnej i zmniejszają ryzyko złamań u starszych kobiet i mężczyzn. Z metaanalizy dostępnych w literaturze prac (JAMA 2005, 293: 2257-2264) wynika, że dzienna dawka 700-800 j.m. podawana osobom w średnim wieku 79 lat powodowała istotną redukcję liczby złamań bliższego końca kości udowej i złamań pozakręgosłupowych (nie obserwowano takiego efektu przy dawce 400 j.m. dziennie). Według najnowszych doniesień (Am. J. Clin. Nutr. 2006, 84: 18-28), być może jeszcze wyższe dawki witaminy D3 (1000 j.m. lub więcej dziennie) należy uznać za optymalne. Wymaga to dalszych badań.
U osób młodszych, kobiet we wczesnym okresie pomenopauzalnym i mężczyzn w wieku po 50 r.ż. dawka 400 j.m. dziennie może być wystarczająca. Przyjmuje się także, że podawanie witaminy D3 wymaga suplementacji wapniowej do łącznej zalecanej dawki wapnia.

Przegląd leków dostępnych w Polsce

Alfakalcydol

Syntetyczny analog witaminy D3. Warunkiem stosowania tej postaci jest prawidłowa wydolność wątroby. Jest szczególnie przydatny w przypadku niewydolności nerek. Ocena przydatności alfakalcydolu w leczeniu osteoporozy jest utrudniona ze względu na niewielką obecnie liczbę publikacji na ten temat - we wszystkich wieloośrodkowych programach badawczych III fazy, oceniających skuteczność leczenia osteoporozy za pomocą leków antyresorpcyjnych i anabolicznych, w grupie placebo stosowano witaminę D3, a nie jej aktywne metabolity. Choć nie wykazano istotnego korzystnego wpływu podawania aktywnych metabolitów osobom, u których nie występował niedobór witaminy D3, to jednak osoby, które taki deficyt miały, odnosiły korzyści z leczenia. Optymalnym rozwiązaniem byłoby więc oznaczanie stężenia metabolitów witaminy D3 u każdej starszej osoby (z ekonomicznego punktu widzenia to jednak niemożliwe).
Podawanie alfakalcydolu jest wskazane w osteoporozie pomenopauzalnej u osób w starszym wieku (po 65 r.ż.), w osteodystrofii nerkowej, niedoczynności przytarczyc, krzywicy i osteomalacji opornej na witaminę D3.

Alendronian

(Fosamax, leki generyczne)
Jest syntetycznym analogiem pirofosforanów, zawiera cząsteczkę azotu. Hamuje resorpcję kości poprzez zahamowanie aktywności osteoklastów z siłą proporcjonalną do dawki leku. W Polsce został zarejestrowany do leczenia osteoporozy pomenopauzalnej, posteroidowej, osteoporozy hipogonadalnej u mężczyzn i choroby Pageta.
Alendronian zwiększa istotnie gęstość mineralną kości w zakresie kręgosłupa lędźwiowego i szyjki kości udowej u kobiet w okresie pomenopauzalnym, zmniejsza częstość złamań kręgosłupa oraz złamań pozakręgosłupowych, w tym bliższej części kości udowej.
Lek jest podawany codziennie w dawce 10 mg lub obecnie najczęściej w dawce 70 mg 1 raz w tygodniu.
Przed rozpoczęciem leczenia należy wyrównać hipokalcemię oraz uzupełnić ewentualne niedobory witaminy D3 (często wystarcza na to ok. 2 tygodni). Pacjenci powinni otrzymywać w trakcie leczenia suplementację wapniową i jeżeli potrzeba witaminę D3 lub jej aktywny metabolit.

Ryzedronian (Actonel)

Jest syntetycznym analogiem pyridinylo-bisfosfonianowego pirofosforanu, zawiera cząsteczkę azotu. W Polsce został zarejestrowany do leczenia osteoporozy pomenopauzalnej i choroby Pageta.
Ryzedronian zwiększa istotnie gęstość mineralną kości w zakresie kręgosłupa lędźwiowego i szyjki kości udowej u kobiet w okresie pomenopauzalnym, zmniejsza częstość złamań kręgosłupa oraz złamań pozakręgosłupowych, w tym bliższej części kości udowej.
Lek jest podawany codziennie w dawce 5 mg lub obecnie najczęściej w dawce 35 mg 1 raz w tygodniu.
Przed rozpoczęciem leczenia należy wyrównać hipokalcemię oraz uzupełnić ewentualne niedobory witaminy D3. Pacjenci powinni otrzymywać suplementację wapniową i jeżeli potrzeba - witaminę D3 lub jej aktywny metabolit.

Ibandronian (Bonviva)

Bisfosfonian zawierający w swej cząsteczce jon azotu, który zapewnia wzrost siły działania antyresorpcyjnego. Może być podawany w jednorazowych mniejszych dawkach niż alendronian i ryzedronian. Lek jest obecnie dostępny w postaci doustnej, w tabletce po 150 mg do stosowania 1 raz w miesiącu.
Lek można też podawać dożylnie w formie zastrzyku (w ciągu 10-20 sekund).
Pacjenci otrzymujący lek uzyskują wzrost gęstości kości w zakresie kręgosłupa lędźwiowego oraz kości udowej. Wykazano przeciwzłamaniowy efekt działania bisfosfonianu w zakresie kręgosłupa, a u osób z zaawansowaną osteoporozą - w zakresie złamań pozakręgosłupowych.
Wymienione bisfosfoniany łączy wspólny sposób podawania leków w postaci doustnej. Tabletkę należy przyjąć na 30-60 minut (w zależności od preparatu) przed posiłkiem i przyjęciem innych leków, popić jedną szklanką przegotowanej wody i przez 30-60 minut (w zależności od preparatu) pozostawać w pozycji pionowej.

Ranelinian strontu (Protelos)

Zwiększa tworzenie kości i zmniejsza jednocześnie ich resorpcję - stymuluje podział prekursorów osteoblastów i syntezę kolagenu oraz białek niekolagenowych osteoblastów, a także hamuje aktywność i różnicowanie osteoklastów. Stosuje się go w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej. Nie wymaga modyfikowania dawki w przypadku chorób wątroby. Wskazane jest jednoczesne podawanie wapnia i witaminy D3 lub jej aktywnego metabolitu. Ze względu na zmniejszenie wchłaniania leku przy jednoczesnym stosowaniu wapnia, wskazane jest utrzymanie przynajmniej dwóch godzin przerwy między obydwoma lekami. Za najskuteczniejszą dawkę przyjęto 2,0 g dziennie. Zmniejsza ryzyko złamania kręgosłupa, złamań pozakręgosłupowych, a u osób z nasiloną osteoporozą - złamań bliższej części kości udowej.

Raloksyfen (Evista)

Wykazuje aktywność podobną do estrogenów w kościach i podobny wpływ na gospodarkę lipidową. Ma antagonistyczne działanie w stosunku do estrogenów w zakresie działania na gruczoł piersiowy i macicę.
Zmniejsza resorpcję kości, co wpływa na zmniejszenie utraty masy kostnej. Zmniejsza ryzyko złamania kręgosłupa.
Lek powinien być odstawiony na 72 godziny przed planowanym unieruchomieniem i w czasie unieruchomienia. Należy zalecać ograniczenie długiego unieruchomienia w czasie podróży ze względu na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.


Rejestracje FDA

Leki zarejestrowane przez FDA do stosowania w osteoporozie:
- Kalcytonina (Miacalcic) do podawania parenteralnego, 1984 (leczenie osteoporozy pomenopauzalnej)
- Kalcytonina (Miacalcic) do podawania donosowego, 1995 (leczenie osteoporozy pomenopauzalnej)
- Alendronian (Fosamax) tabletki 10 mg do stosowania codziennego, 1999 (leczenie i zapobieganie osteoporozie pomenopauzalnej)
- Raloksyfen (Evista) tabletki 60 mg, 1999 (leczenie i zapobieganie osteoporozie pomenopauzalnej)
- Ryzedronian (Actonel) tabletki po 5 mg do codziennego stosowania, 2000 (leczenie osteoporozy pomenopauzalnej)
- Alendronian (Fosamax) tabletki 70 mg do stosowania 1 raz w tygodniu, 2001 (leczenie i zapobieganie osteoporozie pomenopauzalnej)
- Teryparatyd (Forteo) tzw. peny, 2002 (leczenie osteoporozy pomenopauzalnej z dużym ryzykiem złamania kości, zwiększenie masy kostnej u mężczyzn z osteoporozą pierwotną lub hipogonadalną z wysokim ryzykiem złamania kości)
- Ryzedronian (Actonel) tabletki 35 mg do stosowania 1 raz w tygodniu, 2002 (zapobieganie i leczenie osteoporozy pomenopauzalnej)
- Ibandronian (Bonviva) tabletki 2,5 mg do stosowania codziennego, 2003 (zapobieganie i leczenie osteoporozy pomenopauzalnej)
- Alendronian + witamina D (Fosamax Plus D), 2005 (leczenie osteoporozy pomenopauzalnej, zwiększenie masy kostnej u mężczyzn)
- Ryzedronian (Actonel) opakowanie z wapniem, tabletki 35 mg do stosowania 1 raz w tygodniu + tabletki 1250 mg węgalnu wapnia (500 mg wapnia elementarnego) do podawania od 2 do 7 dnia, do kolejnej dawki ryzedronianu), 2005 (zapobieganie i leczenie osteoporozy pomenopauzalnej)
- Ibandronian (Bonviva) ampułki 3 mg do podawania dożylnego 1 raz co 3 miesiące, 2006 (leczenie osteoporozy pomenopauzalnej).


Przyszłość terapii

Nowym kierunkiem leczenia farmakologicznego osteoporozy są próby zastosowania środków, które w sposób celowany wpływają na metabolizm kostny (Drugs Today (Barc) 2003, 39: 633-657). Obecnie jest ocenianych szereg takich środków, wpływających hamująco na resorpcję lub wpływających na tworzenie kości. Niektóre z tych związków pośredniczą w działaniu leków stosowanych w osteoporozie. Jednym ze spodziewanych efektów zastosowania w przyszłości tych preparatów może być zmniejszenie objawów ubocznych występujących podczas podawania stosowanych obecnie leków.

Stopka autorska:
Autor: opracowała Monika Wysocka
Na podstawie książki dr. hab. med. Jerzego Przedlackiego: Postępowanie w osteoporozie (część 3), Warszawa 2006.

źródło

Z tego ,co się zorientowałam ,dostępna na oddziałach jest też Aclasta-lek z tej samej grupy chyba ,co Bonviva.Forumowiczka ma podawany wlew raz rok. Szczegółowe info:

Kwas zoledronowy należy do grupy bisfosfonianów zawierających azot i działa głównie na kości. Jest inhibitorem zależnej od osteoklastów resorpcji kości. Selektywne działanie bisfosfonianów na kości polega na ich znacznym powinowactwie do zmineralizowanej kości. Po podaniu dożylnym kwas zoledronowy jest szybko rozprowadzany do tkanek kości i, podobnie jak inne bisfosfoniany, lokalizuje się przede wszystkim w miejscach resorpcji kości. Głównymi cząsteczkami docelowymi dla kwasu zoledronowego w obrębie osteoklastu są cząsteczki enzymu syntazy farnezylopirofosforanu, jednak nie wyklucza to innych mechanizmów. W długoterminowych badaniach z udziałem zwierząt z niedoborem estrogenu kwas zoledronowy hamował resorpcję kości i zwiększał masę kostną po zastosowaniu dawek stanowiących od 0,03 do 8- krotności dawki podawanej ludziom. Wykazano zależny od dawki wzrost siły kości i innych właściwości mechanicznych kości. Po podaniu kwasu zoledron owego w dawkach odpowiadających od 0,8 do 8- krotności dawki stosowanej u ludzi obserwowano poprawę właściwości mechanicznych kości u zwierząt poddanych owariektomii w porównaniu do zwierząt nie poddanych temu zabiegowi. Histomorfometryczna analiza wykazała istnienie typowej reakcji tkanki kostnej na środek o działaniu przeciwresorpcyjnym, powodując zależne od dawki zmniejszenie aktywności osteoklastów oraz częstości aktywacji nowych miejsc przebudowy wewnętrznej zarówno istoty gąbczastej kości jak i kości zbitej. Nieprzerwany proces przebudowy kości obserwowano w próbkach kości pochodzących od wszystkich gatunków zwierząt, którym podawano klinicznie istotne dawki kwasu zoledronowego. Nie stwierdzono dowodów na istnienie defektów mineralizacji, nieprawidłowej kumulacji osteoidów ani też kości pierwotnej u leczonych zwierząt.
źródło

[ibiza13]

Osteoporoza pierwotna i wtórna. Wskazówki postępowania dla reumatologów.

S t r e s z c z e n i e

Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu, a złamania kości decydują o obrazie klinicznym tego schorzenia. W pracy podano ogólne wytyczne postępowania z uwzględnieniem oceny ryzyka złamań, pomiaru gęstości mineralnej kości w procesie diagnostycznym, badania pacjentów, prowadzenia i monitorowania leczenia.

Treść tutaj

Źródło: http://www.termedia.pl

[ibiza13]

Ryzyko wystąpienia złamań osteoporotycznych u chorych z twardziną układową.

Choroby układowe o podłożu autoimmunologicznym z toczącym się procesem zapalnym są czynnikiem ryzyka wystąpienia osteoporozy. Dotychczas niewiele badań było poświęconych ocenie ryzyka wystąpienia złamań osteoporotycznych u pacjentów z twardziną układową. Problem ten postanowiła zgłębić grupa naukowców z Tajwanu, która przeanalizowała dane 1712 chorych z twardziną układową (77,8% kobiet, średni wiek 50.3 lata, mediana czasu obserwacji 5,2 lata).
W badanej grupie odnotowano 54 chorych ze złamaniem kręgów, 17 chorych ze złamaniem kości udowej i 7 ze złamaniem kości promieniowej (odpowiednio IR:6.99, 2.18 i 0.90 /1000 osobolat). W porównaniu z grupą kontrolną u chorych z TU stwierdzono wyższe ryzyko złamań kręgów (IRR: 1,78;1.32 do 2.39, P<0,001) oraz szyjki kości udowej (IRR: 1.89; 1.05 do 3.22; p=0,026). Ryzyko złamania (niezależnie od lokalizacji) było istotnie wyższe u kobiet chorych z TU w porównaniu ze zdrowymi kobietami (IRR 1.774), u pacjentów płci męskiej nie potwierdzono takiej zależności. Złamanie kości udowej występowało u kobiet z TU w młodszym wieku niż w grupie kontrolnej (67.2 vs 75.2 lat, p=0,005), a złamanie kręgu było obarczone wyższym odsetkiem śmiertelności w okresie 1 roku (13% vs 3% p=0,006). Przeprowadzona analiza statystyczna wykazała, iż niezależnymi czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia złamań są: starszy wiek, płeć żeńska, stosowanie przewlekłe glikokortykosteroidów w dawce większej niż ekwiwalent 7,5mg prednizonu oraz zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego leczone metoklopramidem dożylnym.

Badanie miało charakter obserwacyjny, zostało przeprowadzone w dużej grupie chorych, ale dotyczyło tylko jednej grupy etnicznej, co stanowi pewne ograniczenie w interpretacji uzyskanych wyników. Konieczne są dalsze obserwacje, których celem będzie opracowanie metod zapobiegania złamaniom u chorych z TU.

Źródło: Increased risk of osteoporotic fractures in patients with systemic sclerosis: a nationwide population-based study. Lai CC, Wang SH, Chen WS, Liu CJ, Chen TJ, Lee PC, Chang YS. Ann Rheum Dis. 2015 Jul;74(7):1347-52.|30.06.2015 www.http://www.ereumatologia.pl/

[ibiza13]

Chińskie zioło zapobiega utracie kości

Zioło powszechnie stosowane w tradycyjnej medycynie chińskiej może mieć kluczowe znaczenie w nowej terapii osteoporozy, która mogłaby zapobiec utracie masy kostnej bez wywoływania skutków ubocznych.
Używając związku otrzymanego z lantany pospolitej, naukowcy odkryli sposób selektywnego blokowania enzymu o nazwie katepsyn K (CatK), który odgrywa istotną rolę w rozkładzie kolagenu w kościach podczas osteoporozy. Wyniki zostały opublikowane w czasopiśmie Journal of Bone and Mineral Research .

Naukowcy badali wpływ związku otrzymanego z lantany pospolitej w mysich i ludzkich komórkach kostnych i odkryli, że zapobiega on utracie kości i zwiększa gęstość mineralną kości myszy leczonych związkiem o 35 procent w porównaniu z grupą kontrolną.
W badaniu wykorzystano wcześniejsze doświadczenia przeprowadzone przez ten sam zespół, który analizował skuteczność tej rośliny, znanej w języku chińskim pod nazwą Danshen i stosowanej w leczeniu chorób kości.
Enzymy, blokery działają jak klucze w zamkach. Większość leków w fazie rozwoju to tzw. aktywne inhibitory, które działają jak klucze główne i blokują cały enzym, blokując zarówno jego funkcje związane z chorobami, takie jak degradacja kolagenu, jak i inne normalne funkcje.
Katepsyn (CatK) to wielofunkcyjny enzym o ważnych rolach w innych organach i całkowite blokowanie powoduje nieoczekiwane działania niepożądane ze strony innych leków. Związek otrzymany z chińskiej rośliny blokuje tylko aktywność CatK związaną z kolagenem, zapobiegając niekontrolowanemu rozkładowi kolagenu w kościach i nie powoduje jakiegokolwiek innego negatywnego wpływu w organizmie.

Leczenie przy wykorzystaniu tego związku może być również stosowane w terapii wielu innych chorób kostnych i chrząstkowych, takich jak zapalenie stawów i niektóre nowotwory kości.

Źródło: http://www.termedia.pl

[ibiza13]

Jakiś czas temu ukazał się ciekawy wywiad z prof. Edwardem Czerwińskim dyrektorem Krakowskiego Centrum Medycznego, kierownik Zakładu Chorób Kości i Stawów Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Treść niżej

Osteoporoza zajmuje trzecie miejsce pod względem śmiertelności po chorobach układu krążenia i nowotworach. O ile świadomość tych ostatnich chorób w społeczeństwie wzrasta, o tyle brakuje świadomości powagi schorzenia, którym jest osteoporoza, dlaczego tak jest?

Możemy powiedzieć, że osteoporoza to choroba „starszych wdów” i z tego powodu są mało interesujące dla polityków i mediów. Dla mediów nośnym tematem jest przeszczep serca, a dla polityków walka o władzę i wyborców, a ponieważ politykami są mężczyźni około pięćdziesiątki, to nikt nie myśli o wdowach…

Ale osteoporoza nie dotyka jedynie osób w podeszłym wieku…

Tak, ale młodzi ludzie z osteoporozą stanowią jedynie ułamek procenta. Osteoporoza atakuje kobiety po 50. roku życia i dotyczy około 30% populacji oraz 50% populacji w wieku po 80. roku życia. Pacjentami z osteoporoza są głównie kobiety po 50.roku życia i mężczyźni po 65 roku życia.

No tak, ale ci piękni i młodzi też kiedyś będą w tym wieku….

Tak, to prawda. W zasadzie należałoby zacząć od prewencji, która powinna dotyczyć już kobiety w ciąży. Płód, który rozwija się w łonie matki buduje swoje kości z tego, co pozyska od matki. Dziś już wiemy, że kobiety, które biorą witaminę D podczas ciąży rodzą dzieci z większą masą kostną. Dzieci te następnie budują swoją masę kostną do 30 roku życia, która w znacznej mierze uzależniona jest od genów, a częściowo od tego jak się odżywiają i jakie witaminy oraz mikroelementy zażywają. Tymczasem dużo mówi się o fluoryzacji zębów u dzieci, ale zapomina o witaminie D. Obecnie już wiemy, że masę kostną buduje się z wapnia pobieranego z pożywienia, witaminy D produkowanej przez skórę pod wpływem promieniowania słonecznego oraz fizycznego wysiłku, czyli ruchu.

Co zatem powinniśmy robić, aby ustrzec się przed osteoporozą?

Prowadzić zdrowy tryb życia, nie palić, nie nadużywać alkoholu, stosować dietę bogatą w wapń i być aktywnym fizycznie. Ja dla przykładu przez całe studia chodziłem po górach z ciężkim plecakiem, i chodzę nadal….

Ale kto właściwie powinien zajmować się prewencją osteoporozy?

Pacjenci myślą, że lekarze wezmą odpowiedzialność za ich zdrowie. Tymczasem ludzie sami powinni zadbać o swoje zdrowie. Dużą rolę do odegrania mają mass media i media społecznościowe. Osteoporoza ciągle nie jest w modzie, niektórzy nawet uważają, że wymyśliły ją firmy farmaceutyczne i w ogóle, że jest to efekt nieuchronnego starzenia się.

Czy choroba ta dotknie każdego?

Nie, nie każdego. Wiek jest tylko jednym z czynników ryzyka, z tym że u kobiet dochodzi jeszcze dodatkowo menopauza. Oprócz tego możemy wyróżnić również wtórną osteoporozę powstałą w wyniku zaburzeń endokrynologicznych lub wyniku stosowania leków – sterydów, leków przeciwzakrzepowych, przeciwpadaczkowych. Na osteoporozę narażone są jednak głównie kobiety po menopauzie.

W związku z tym dużą rolę do odegrania mają tu ginekolodzy…

Tak, terapia hormonalna przeżywała wzloty i upadki, obecnie znów jest ona zauważona, ale jak w każdym leczeniu należy ją stosować indywidualnie w przypadku każdej pacjentki.

Jakie badanie powinien zlecić lekarz POZ w diagnozowaniu tej choroby?

Standardem jest wykonywanie badanie densytometrycznego kręgosłupa lędźwiowego i szyjki kości udowej. Zaletą badanie kręgosłupa jest to, że zawiera on dużo kości beleczkowej, zatem tu będą najwcześniej pojawiać się zmiany osteoporotyczne jak i będziemy obserwować tutaj wyniki leczenia. Jednak po 70. roku życia badanie to zwykle jest mało wiarygodne z racji występujących zmian zwyrodnieniowych. Zmiany osteoporotyczne w szyjce kości udowej pojawiają się zwykle później, ale niewielki wpływ maja tutaj zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego. Ważne jest również to, że badanie szyjki kości udowej jest podstawą obliczenia ryzyka złamania metodą FRAX. Na podstawie wyniku badania densytometrycznego zestawiamy z klasyfikacją WHO, która określa, że wynik do -2,5 to jest osteopenia, poniżej tego wskaźnika definiuje się osteoporozę. Należy jednak pamiętać, że jeżeli kobieta upadł z własnej wysokości i doznała złamania, to nie potrzeb żadnych badan densytometrycznej, że postawić diagnozę – osteoporoza.

Czy istnieją widoczne gołym okiem symptomy osteoporozy, zanim jeszcze pojawią się objawy kliniczne?

Zdecydowanie tak, jeśli wzrost osoby obniży się o 4 cm, to prawdopodobieństwo złamania kręgosłupa wynosi 90%. Jeśli wzrost nie ulega obniżeniu, to takie prawdopodobieństwo nie występuje. Osteoporoza nie daje dolegliwości bólowych, dlatego tak trudno jest ją dostrzec, dopiero złamanie objawia się bólem, tyle tylko, że są to już pełne objawy kliniczne tej choroby. Szacuje się, że 60% złamań kręgosłupa jest bezobjawowych.

Wobec tego, co należy zrobić, jeśli mamy jakieś obawy związane z możliwością wystąpienia osteoporozy?

Najszybszym sposobem diagnozowania jest metoda FRAX, wystarczy wejść na stronę internetową http://www.osteoporoza.pl i zrobić sobie krótki test, z którego w kilka minut można dowiedzieć się, jakie w przypadku danej osoby występuje ryzyko złamań. Najistotniejszym czynnikiem ryzyka złamania są już przebyte złamania niskoenergetyczne zarówno u pacjenta, jak i u rodziców. Jeśli to ryzyko jest na poziomie mniej niż 5%, to jest norma, ale jeśli przekracza 10% do chora powinna być leczona. W ten sposób nie wychodząc z domu ocenia się ryzyko złamania w osteoporozy.

I co dalej z tym wynikiem powinniśmy zrobić?

Pójść do lekarza POZ i pokazać mu ten wynik, a lekarz będzie wiedział, w jaki sposób takiemu pacjentowi pomóc. A najlepiej byłoby, aby każda pielęgniarka w POZ wykonała taki test kobiecie po 50. roku życia już na wejściu, w przychodni. Ponadto powinno się taką pacjentkę, zmierzyć i zważyć. Jeśli wystąpiło u niej obniżenie wzrostu, to istnieje podejrzenie wystąpienia złamania kręgosłupa. Dopiero kolejnym krokiem będzie badanie densytometryczne kręgosłupa i szyjki kości udowej. Jednak, co należy podkreślić, co innego oznacza wynik -2.0 wskaźnika T w kręgosłupie, a co innego w szyjce kości udowej. Ale z drugiej strony, jeśli kobieta idzie ulica i upada a w efekcie doznaje złamania, to to samo w sobie już jest rozpoznanie osteoporyczne, gdyż, normalnie upadając z wysokości własnego ciała, nie powinna sobie niczego złamać. Badanie densytometryczne jest wskazane w sytuacji leczenia osteoporozy i takie badanie ma potwierdzić konieczność leczenia, przy spełnieniu wskaźnika minimalnego kwalifikującego do tego leczenia, co upoważnia do refundację. Jest to dyskusyjne, ale na razie lekarze muszą się do tego stosować.

A kiedy wskazane jest badanie radiologiczne?

Takie badanie wykonuje się w przypadku diagnostyki złamania. Badanie radiologiczne służy też do diagnostyki różnicowej. Obecnie metoda DXA daje możliwość oceny złamania kręgosłupa a także w czasie jednego badania pozwala ocenić strukturę kości. Więcej bowiem zależy od struktury kości, niż od jej gęstości. Gęstość mineralna kości ma mniejsze znaczenie niż struktura, bo struktura stanowi o sile kości. Metoda DXA pozwala, z tego samego obrazu, przy analizie różnych częstości optycznych wnioskować, która struktura jest lepsza, a która gorsza. Wiemy, że ryzyko złamania z jednej strony wzrasta liniowo wraz ze spadkiem gęstości kości, ale jeśli weźmiemy liczbę złamań bezwzględną, to się okaże że 70 % złamań występuje u osób, którzy nie mają osteoporozy.

Jeśli jest tak, że przy pomocy tego badania jesteśmy w stanie określić strukturę kości, to dlaczego tego nie robimy?

Badanie struktury kości możliwe jest tylko przy pomiarach wykonanych nowoczesnymi aparatami tzw. wiązki wachlarzowej, a w Polsce dominują aparaty starego typu, ponieważ są znacznie tańsze. W Polsce mamy bardzo mało densytometrów w skali kraju i nadmiar w niektórych miastach na przykład w Warszawie czy Krakowie, a w województwie zachodniopomorskim jest dla przykładu tylko jeden. Lukę tę wypełniają aparaty mobilne…

No właśnie, proszę powiedzieć, jaki jest sens działania objazdowych osteobusów?

Jest to dramat, ponieważ funkcjonowanie tych mobilnych densytometrów nie jest zgodna z zasadami sztuki medycznej. Nie da się wykonać poprawnych badań densytometrem w ciągu 3 minut i poprawnie ich przeanalizować. Osteobusy podają wynik z automatu, czyli taki, jak go rozpoznaje komputer. W naszym ośrodku takie badanie w przypadku każdego pacjenta trwa ok. 15 minut, jest korygowane przez technika a następnie sprawdzane i opisywane przez lekarza. Technologia osteobusu jest nie do zaakceptowania w poważnej medycynie, bo w medycynie nie zawsze działa automat.

Kiedy w osteoporozie należy włączyć leczenie farmakologiczne?

Błąd w myśleniu. Jak już mówiliśmy osteoporoza, to złamania, a tabletka w osteoporozie nie zapobiegnie złamaniom, jeśli pacjentka będzie upadać. Tabletki zwiększą gęstość mineralną kości i ich odporność na złamania, ale nie wykluczą złamań. Skuteczność leków w przypadku złamania kręgosłupa w osteoporozie wynosi ok. 60%, a szyjki udowej ok. 40%. Nie zapominajmy, że celem leczenia w osteoporozie jest zapobieganie złamaniom, a nie leczenie obniżenia gęstości mineralnej kości. Na to składa się suplementacja wapniem i witaminą D3, leki antyresorpcyjne, profilaktyka upadków i zdrowy tryb życia. Osobiście zalecam swoim pacjentkom Nordyk Walking dwa razy w tygodniu po godzinie, tak by się zmęczyć. Najlepsze są oczywiście ćwiczenia oporowe, ale do tego trzeba już więcej wytrwałości i poświęcenia i nie każdego na to stać.

Na ile ryzyko osteoporozy zależy od genów, a na ile od trybu życia?

Najważniejsze są geny, które wyznaczają naszą masę szczytową, powstałą z wapnia i podaży witaminy D3, ruchu oraz czynników szkodliwych: palenia papierosów, brak ruchu i stosowania niektórych leków.

A co jest z tym wapniem..?

Metaanalizy badań wykazały już dawno, że preparaty wapniowe nie powodują miażdżycy i ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, ale pod warunkiem równoczesnego podawania witaminy D3. Najlepiej spożywać wapń w diecie, a jeśli nie, to minimum 1000 mg w postaci suplementów i najlepiej przyjmowanych rano, bo w ciągu dnia szybciej następuje filtracja nerkowa. Nie ma jasności jednak, jeśli chodzi o skutek wapnia związany z kamicą nerkową.

Rozmawiała Alicja Kostecka
źrdoł: http://www.termedia.pl

[ibiza13]

Denosumab czy risedronian?

Dorośli z historią osteoporozy indukowanej glikokortykoidami związanymi z terapią denosumabem z przeciwciałem monoklonalnym doświadczyli większego wzrostu gęstości mineralnej kości w kręgosłupie i biodrze całkowitym po 12 miesiącach leczenia w porównaniu z podobnymi pacjentami, którym przypisano risedronian bisfosfonianu, wynika z randomizowanych badań.

Osteoporoza wywoływana przez glikokortykoidy jest bardzo częstą przyczyną metabolicznej choroby kości, być może drugą najczęstszą przyczyną osteoporozy poza menopauzą i starzeniem się.

Naukowcy przeanalizowali dane od 795 osób dorosłych stosujących terapię glukokortykoidami (7,5 mg prednizon na dobę lub inne) przez co najmniej 3 miesiące (kontynuowanie glikokortykoidów n = 505) lub poniżej 3 miesięcy (inicjowanie glikokortykoidów; n = 290) przed badaniem przesiewowym z 79 ośrodki opieki i specjalistyczne w Azji, Europie, Ameryce Łacińskiej i Ameryce Północnej. Uczestnicy młodsi niż 50 lat mieli złamania związane z osteoporozą, podczas gdy osoby w wieku co najmniej 50 lat miały w kręgosłupie lędźwiowy lub szyjki kości udowej wynik -2 lub mniej. Badacze losowo przepisali uczestnikom dawkę 60 mg podskórnie denosumabu, co 6 miesięcy i doustnie placebo codziennie przez 24 miesiące (n = 398) lub 5 mg doustnie risedronianu dziennie i podskórnie placebo, co 6 miesięcy przez 24 miesiące (n = 397).
Naukowcy odkryli, że denosumab był nie gorszy od risedronianu w przypadku pierwotnego wyniku u uczestników kontynuujących glikokortykoidy (4,4% w porównaniu do 2,3%) oraz u uczestników rozpoczynających leczenie glikokortykoidami (3,8% w porównaniu z 0,8%). Według badaczy, denosumab przewyższał risedronian pod względem zarówno drugorzędnych, jak i podstawowych punktów końcowych BMD po 12 miesiącach. Różnica średnich zmian procentowych w stosunku do wartości wyjściowej w BMD po 12 miesiącach między denosumabem i risedronianem wynosiła 2,2% (95% CI, 1,4-3) dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa, 1,5% (95% CI, 1-2,1) dla całego stawu biodrowego i 1% (95% CI, 0,3-1,7) dla szyjki kości udowej u uczestników kontynuujących leczenie glikokortykoidy. W grupie rozpoczynającej stosowanie glikokortykoidów różnica średniego odsetka w stosunku do wartości wyjściowej w BMD po 12 miesiącach między denosumabem i risedronianem wynosiła 2,9% (95% CI, 2-3.9) dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa, 1,5% (95% CI, 0,8 -2,1) dla całego stawu biodrowego i 1,1% (95% CI, 0,2-2,1) dla szyjki kości udowej.
Nie stwierdzono poważnych zdarzeń niepożądanych u więcej niż 2% pacjentów w żadnej z grup. Według naukowców nie było żadnych przypadków martwicy kości szczęki. Najczęściej zgłaszanym ciężkim zdarzeniem niepożądanym w grupie risedronianu i denosumabu było zapalenie płuc (odpowiednio 2% w porównaniu z 1%).

Złamania związane z osteoporozą były podobne w grupach risedronianu i denosumabu (6% w obu przypadkach), podobnie jak w przypadku nowych i pogarszających się złamań kręgów (odpowiednio 4% w porównaniu do 3%) oraz w niewielkim urazie, złamaniach innych niż kręgu (3% w porównaniu z 4%) , odpowiednio).

Zwiększenie gęstości mineralnej kości w odcinku lędźwiowym przy stosowaniu denosumabu było podobne lub lepsze niż przy stosowaniu alendronianu i risedronianu, napisali naukowcy. Jednocześnie naukowcy zauważają, że denosumab nie wnika do macierzy kostnej, co powoduje, że jego efekt jest odwracalny po odstawieniu. Ponieważ denosumab nie kumuluje się w kościach, tak jak bisfosfoniany może być bezpieczniejszy w stosowaniu u osób młodszych oraz z dysfunkcją nerek.

źródło: http://www.termedia.pl

[ibiza13]

Osteoporoza indukowana sterydami - nowe opcje terapeutyczne. Wideo z prof. Głuszko

Leczenie glikokortykosteroidami (GKS) to najczęstsza przyczyna osteoporozy wtórnej. Badania wskazują, że nawet do 1% populacji ogólnej przyjmuje przewlekle GKS, lecz niewielka część z nich otrzymuje leczenie przeciwosteoporotyczne. Odpowiednio dobrana prewencja pozwala zachamować rozwój osteoporozy wtórnej, zwanej także posterydową.
Jak przeciwdziałać? Jak leczyć? Wszystko na temat osteoporozy wtórnej w rozmowie z prof. Piotrem Głuszko, Kierownikiem Kliniki Reumatologii w Narodowym Instytucie Geriatrii, Raumatologii i Rehabilitacji.

https://www.termedia.pl/reumatologia/Os ... 31454.html

Źródło: http://www.termedia.pl