Niezróznicowana choroba tkanki łącznej i zespoły nakładania
Elżbieta Musiej-Nowakowska
Jednostki i zespoły chorobowe nalezace do zapalnych układowych chorob tkanki łacznej łaczy wiele wspolnych cech klinicznych, serologicznych
i immunologicznych. Charakteryzuja sie˛ one wystepowaniem trwałych lub przemijajacych zmian w roznych narzadach. Rozpoznanie
okreslonych jednostek chorobowych ustalane jest na podstawie ogolnie przyjetych kryteriÓw diagnostycznych. Istnieje jednak grupa
chorych, u ktorych stwierdza sie wystepowanie jedynie pojedynczych objawow czy odchylen w badaniach charakterystycznych dla tej grupy
chorych, a wie˛c brak jest podstaw do rozpoznania zdefiniowanej układowej choroby tkanki łacznej. Dla tych stano´w klinicznych zostało
przyjete okreslenie niezroznicowana choroba tkanki łącznej.
Mozliwe jest rowniez˙ wystepowanie u tego samego chorego objawow spełniajacych kryteria diagnostyczne dwoch lub wiecej jednostek chorobowych
z grupy układowych chorob tkanki łacznej, co okresla sie jako zespoł nakładania.
Niezróznicowana choroba tkanki łacznej
Okreslenie niezroznicowana choroba tkanki łacznej (undifferentiated connective tissue disease—UCTD) zostało uzyte po raz pierwszy przez Le Roy
w 1980 roku dla nazwania stano´w chorobowych charakteryzujacych sie˛ wystepowaniem objawow klinicznych i/lub immunologicznych, ktore
sugeruja, ale nie spełniaja˛ kryteriow wymaganych do rozpoznania zdefiniowanej układowej choroby tkanki łacznej. Pytanie, czy niezrÓznicowana
choroba tkanki łacznej jest odrebna˛ jednostka˛ chorobowa, czy wczesnym okresem okreŚlonych chorob układowych, pozostaje nadal bez odpowiedzi, pomimo interesujacej dyskusji zawartej w pimiennictwie. Od 1989 roku ukazuje sie˛ coraz wiecej prac dotyczacych obrazu
klinicznego oraz losow chorych dorosłych z tym rozpoznaniem, brak natomiast doniesien, poza pojedynczymi pochodzacymi zKliniki Reumatologii
Wieku Rozwojowego IR, oceniajacych chorych w wieku rozwojowym.
Czestosc´ wystepowania
Brak badan epidemiologicznych, ale — jak wynika z danych opublikowanych z dwoch duzych osrodkow zachodnich—chorzy ci stanowia od
20 do 50% wszystkich pacjentow z układowymi chorobami tkanki łacznej.
Kryteria kwalifikacyjne
Nie ma jednolitych i zaakceptowanych kryterio´w kwalifikacyjnych. Najczesciej przyjmowany okres wystepowania objawow przed ustaleniem
rozpoznania to 1 rok. W wie˛kszosci prac nie wymagano obecnosci przeciwciał ANA.
W 1999 roku Mosca i wsp. zaproponowali nastepujace kryteria kwalifikacyjne:
1. Obecnosc objawow podmiotowych i przedmiotowych, ktore sugeruja (ale nie spełniaja) kryteria wymagane dla rozpoznania zdefiniowanej
układowej choroby tkanki łacznej przynajmniej przez 3 lata.
2. Obecnosc´ przeciwciał ANA w dwo´ch badaniach wykonanych przy roznych okazjach.
W chorobie trwajacej krocej niz˙ 3 lata mozna postawic diagnoze˛ wczesnej niezroznicowanej choroby tkanki łacznej (early undifferentiated
conective tissue disease — EUCTD).
Manifestacja kliniczna i serologiczna
Manifestacja kliniczna jest bardzo roznorodna, poniewaz z rozna czestotliwoscia wystepuja objawy charakterystyczne dla poszczegonych zapalnych układowych chorob tkanki łacznej, tj.: objawy miesniowe (bole, osłabienie, zapalenie, zaniki), bo´ le i/lub zapalenie stawo´w, objaw Raynauda,
zapalenie opłucnej i/lub osierdzia, i/lub otrzewnej, zmiany w sercu (zapalenie miesnia sercowego — wsierdzia), w nerkach, srodmiazszowa
choroba płuc, sklerodaktylia, teleangiektazje, zmiany skorno-sluzowkowe charakterystyczne dla poszczegolnych układowych chorob tkanki łacznej,
nadwrazliwosc na swiatło, wapnica podskorna, łysienie, neuropatia, psychoza, zaburzenia motoryki przełyku, zespoł suchosci, nawracajace poronienia,objawy ogolne.
U chorych dorosłych, poza objawami ogolnymi, najczesciej wystepuja bole i/lub zapalenie stawow (u 37 – 80% chorych), objaw Raynauda
(u 33 – 56% chorych), objawy skorno-sluzowkowe, zespoł suchosci (u 7 – 41% chorych), nadwrazliwosc na swiatło (u 10 – 30% chorych).
Wporownaniu z chorymi na inne zapalne układowe choroby tkanki ła˛cznej, wyraz´nie rzadziej wystepuje uszkodzenie nerek, osrodkowego układu
nerwowego i włoknienie płuc.
Z obserwacji poczynionych w Klinice Reumatologii Wieku Rozwojowego IR wynika, ze najczestszymi objawami klinicznymi u dzieci jest
zespoł Raynauda (u 60% chorych), zmiany stawowe — od bo´ lo´w do pełnoobjawowego zapalenia stawo´w (u ponad 50% chorych), zmiany
skorne, najczesciej twardzinopodobne, rzadziej typu zapalenia skorno- -mieniowego i tocznia rumieniowatego układowego, oraz miesniowe—od
bolow do zapalenia miesni (u 20% chorych). U pojedynczych dzieci obserwowano guzki podskorne i wapnice.
Badania dodatkowe
Wskazniki laboratoryjne ostrej fazy zapalnej sa˛ podwyzszone u około 1/3 chorych dorosłych (u 17% dzieci w materiale własnym), a leukopenie
˛ i/lub małopłytkowosc´ wykrywa sie˛ u 2 – 41% chorych. U cze˛s´ci obserwowanych przez nas dzieci wystepowała zwiekszona aktywnos
c´ enzymow miesniowych i prawie u wszystkich hipergammaglobulinemia.
Najbardziej charakterystyczna dla niezro´z˙nicowanej układowej choroby tkanki łacznej u dorosłych jest obecnoc´ ANA, ktora˛
stwierdza sie˛ u 55 – 100% chorych, oraz czynnik reumatoidalny klasy IgM, wykrywany u 20 – 40% pacjentow. W grupie naszych dzieci ANA wykryto
u 30%, a RF u 1/5 chorych, u pojedynczych pacjentow stwierdzono obecnosc´ przeciwciał anty-U1RNP lub Sm. U dorosłych przeciwciała anty-U1RNP sa˛ wykrywane u 12 – 28%, anty-dsDNA u 4 – 19%, anty-SSA u 8 – 30% chorych. Wyraz´nie rzadziej stwierdza sie˛ obecnosc´ przeciwciał anty-SSB
i Sm (odpowiednio 1 – 5% i 1%).
Profil zaburzen´ immunologicznych jest najczesciej stały i ograniczony do jednego typu autoprzeciwciał.
Ewolucja niezroznicowanej choroby tkanki łacznej do zdefiniowanych układowych chorob tkanki łacznej
Niezroznicowana choroba tkanki łacznej w ciagu pierwszego roku zwykle nadal jest niezroznicowana. W wyniku wieloletnich obserwacji okazało sie˛
natomiast, z˙e u 6 – 51% chorych dorosłych dochodzi do ujawnienia sie˛ objawow upowazniajacych do rozpoznania zdefiniowanej układowej choroby
tkanki łacznej, najczesciej tocznia rumieniowatego układowego, reumatoidalnego zapalenia stawo´w, twardziny układowej, zespołu
Sjögrena lub rzadziej mieszanej choroby tkanki ła˛cznej i zapalenia skornomiesniowego. Ewolucja do okreslonej układowej choroby tkanki łacznej
zwykle wystepuje w 2 – 3 pierwszych latach choroby, rzadko po 5 roku
choroby.
Po 5 – 10 latach od pocza˛tku choroby u 40 – 60% chorych choroba nadal jest niezro´z˙nicowana, a u 10 – 23% wyste˛puje remisja lub wyzdrowienie. Po srednio 5-letnim okresie obserwacji dzieci leczonych w Klinice Reumatologii Wieku Rozwojowego IR u prawie połowy chorych (42%) rozpoznano okreslona˛ układowa˛ chorobe tkanki łacznej, w tym najczesciej toczen´ rumieniowaty układowy, młodziencze idiopatyczne zapalenie stawow,
twardzine˛ układowa˛, u 45% utrzymano rozpoznanie niezro´z˙nicowanej choroby tkanki łacznej, a u 13% stwierdzono usta˛pienie objawow choroby.
Podobnie zatem jak u dorosłych, mozna zasugerowac´, ze niezroznicowana choroba tkanki łacznej u dzieci moze stanowic´ niepełnoobjawowy wczesny okres zdefiniowanej układowej choroby tkanki łacznej lub stanowic´ ryzyko jej rozwoju. Byc´ moze jest odrebna˛ jednostka˛ chorobowa˛ albo przemijajacym zespołem objawow chorobowych.
Objawy okresu poczatkowego niezroznicowanej choroby tkanki
łacznej przepowiadajace ewolucje˛ do zdefiniowanej zapalnej choroby tkanki łacznej Obecnosc´ pojedynczych lub kilku objawow sposrod nastepujacych: przeciwciała anty-dsDNA, anty-Sm, dodatni odczyn Coombsa, leukopenia, zapalenie błon surowiczych, łysienie, wg niektorych autorow prognozuja˛ u chorych z niezroznicowana˛ choroba˛ tkanki łacznej rozwoj tocznia rumieniowatego układowego. Zespoł suchosci i zespoł Raynauda, sklerodaktylia, zaburzenie motoryki przełyku, obecnos´c´ ANA o jaderkowym typie swiecenia statystycznie czesciej przepowiadaja˛ natomiast twardzine˛ układowa˛.
Obecnosc´ zespołu Raynauda, objawow suchosci w jamie ustnej (xerostomia), przeciwciał anty-SSA moze przepowiadac´ zespoł Sjögrena.
Rokowanie i postepowanie z chorymi na niezroznicowana˛ chorobe˛ tkanki łacznej
Rokowanie w niezruznicowanej chorobie tkanki łacznej jest lepsze niz˙ w innych układowych chorobach tkanki łacznej, jednak w przypadkach
ewolucji do okreslonych chorob układowych dalsze rokowanie jest takie samo, jak w rozpoznanych jednostkach chorobowych.
Chorzy z rozpoznaniem niezroz˙nicowanej choroby tkanki łacznej wymagaja˛ bardzo skrupulatnej analizy klinicznej oraz wieloletnich obserwacji.
Nie ma ustalonego schematu postepowania, farmakoterapia jest objawowa, dobre wyniki uzyskuje sie˛ po zastosowaniu fizyko- i kinezyterapii.
U chorych, u ktorych rozpoznano zdefiniowana˛ układowa˛ chorobe˛ tkanki łacznej, poleca sie˛ farmakoterapie˛ stosowana˛ w tych chorobach.
Zespoły nakładania
Zespoły nakładania (ang. overlap syndromes) charakteryzuje jednoczesne lub w ro´z˙nych okresach wystepowanie u tego samego chorego objawow
spełniajacych kryteria diagnostyczne co najmniej dwoch zapalnych układowych chorob tkanki łacznej.
Obserwowane zespoły nakładania u chorych dorosłych to: reumatoidalne zapalenie stawow + toczen´ rumieniowaty układowy, okreslane jako
,,Rhupus’’, reumatoidalne zapalenie stawo´w + twardzina układowa oraz toczen´ rumieniowaty układowy + zapalenie wielomiesniowe badz´ zapalenie skorno-miesniowe. Najczesciej wystepujacymi zespołami z objawami twardzinowymi sa˛ mieszana choroba tkanki łacznej i twardzinopodobne zapalenie miesni (scleromyositis).
Scleromyositis jest zespołem nakładania objawow twardzinowych o roznym nasileniu, z objawami miesniowymi typu skorno-miesniowego lub wielomiesniowego. Markerem immunologicznym jest przeciwciało przeciwjadrowe PM-Scl o homogennym typie swiecenia. Antygenem jest
kompleks 16 peptydo´w o masie cza˛steczkowej od 20 do 110 kD. Istnieje silny zwia˛zek z allelami HLA DRB1*03 i DQA1*0501.
Jak wynika z własnych obserwacji i danych z pismiennictwa, przebieg jest przewlekły, ale wzglednie łagodny. U ponad połowy chorych wystepuje
remisja lub znaczna poprawa, ale u chorych z opoznionym rozpoznaniem
lub nieprawidłowo leczonych dochodzi do zaawansowanych zmian w narzadzie ruchu (przykurcze, szczegolnie palcow rak, podwichniecia stawow,
ograniczenie ruchomosci, zaniki miesniowe), uogonionej wapnicy i zaawansowanych zmian naczyniowych.
We wczesnym okresie choroby dominuja˛ dyskretne zmiany sko´rne typu twardzinowego w obrebie palcow rak, rzadziej i/lub twarzy oraz typu skorno-miesniowego (heliotropowy rumien´ powiek, objaw Gottrona), u 1/3 chorych objawy miesniowe (osłabienie siły i/lub zaniki miesniowe,
głownie pasa barkowego i biodrowego), a u ponad 60% chorych objawy stawowe (bo´ le bez lub z ograniczeniem ruchomosci i przykurczami stawow,
rzadziej dyskretne objawy zapalenia stawo´w).
Objaw Raynauda jest obecny u 1/3 chorych (w dalszym przebiegu u około 70% dzieci), ale — w przeciwienstwie do twardziny — nie poprzedza wystapienia zmian chorobowych. Objawy narzadowe typu twardzinowego moga byc obecne, ale sa˛ znacznie mniej nasilone.
U wiekszos´ci chorych wystepuje hipergammaglobulinemia, u połowy chorych stwierdza sie przejsciowy wzrost aktywnosci enzymow miesniowych,
a u 1/3 chorych wykrywa sie˛ czynnik reumatoidalny.
Polecane jest stosowanie glikokortykosteroidow w dawce 0,5 mg/kg mc. na dobe˛, w dawce stopniowo zmniejszanej do dawki podtrzymuja˛ej
5 – 10 mg/24 h, kto´ re zazwyczaj kontroluja˛ objawy choroby, oraz lekow podtrzymujacych ukrwienie tkanek. Niektorzy autorzy proponuja stosowanie pochodnych chinoliny, podawanie D-penicylaminy lub metotreksatu.
Poza farmakoterapia˛, istotne jest wczesne usprawnianie narzadu ruchu.
źródło