Układ nerwowy

[Margaret74]

Terapia MAJ 2004
Zeszyt nr 2 Temat: REUMATOLOGIA
Redaktor numeru: prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Układ nerwowy u chorych na twardzinę układową

Dr med. Przemysław Kotyla, lek. med. Bogna Śliwińska-Kotyla, lek. med. Magdalena Kopeć, prof. dr
hab. med. Eugeniusz Józef Kucharz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii ŚlAM w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. med. Eugeniusz Józef Kucharz
Twardzina układowa to choroba tkanki łącznej o wciąż niejasnej etiologii.

Etiologia i patogeneza
Mimo opisów rodzinnego występowania choroby (1) czy też związku z układem antygenów klasy HLA (2) nie stwierdzono jednoznacznie genetycznego tła schorzenia. Prawdopodobnie przyczyna twardziny leży u podłoża wzmożonej, niekontrolowanej syntezy de novo białek kolagenowych, a nie ich upośledzonego rozpadu i nadmiernego gromadzenia (3). Badania immunoenzymatyczne bioptatów skóry pacjentów we wczesnej fazie choroby ujawniają nadmierne gromadzenie limfocytów (zwłaszcza CD4+) i makrofagów.
Zjawisku temu towarzyszy zwiększenie stężenia krążącego receptora dla interleukiny-2 oraz niektórych innych interleukin: IL-1, IL-2, IL-4, IL-6. Zwiększenie stężenia interleukiny-1 i interleukiny-4, które wykazują zdolność do pobudzania proliferacji fibroblastów i syntezy kolagenu, jak również korzystne skutki leczenia immunosupresyjnego mogą wskazywać udział mechanizmów autoimmunologicznych w rozwoju choroby (4).

W przebiegu twardziny układowej poza występowaniem przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), dochodzi do wytwarzania autoprzeciwciał w stosunku do takich antygenów, jak topoizomeraza I (Scl-70), polimeraza RNA lub centromery. W badaniach Hietarinta i wsp. (5) w grupie 32 chorych na twardzinę, wykazano związek pomiędzy występowaniem objawów ze strony układu mięśniowego i obwodowego układu nerwowego, a zwiększonym mianem przeciwciał U1RNP i prawdopodobnie przeciwciał Scl-70. Grupa omawianych pacjentów charakteryzowała się również częstszym występowaniem antygenów HLA B8 i HLA DR3. Ten ostatni związany jest z wytwarzaniem przeciwciał przeciw antygenom jąderkowym (PM-Scl), które występują w przypadkach twardziny nakładającej się na zapalenie wielomięśniowe.

Zaburzenia neurologiczne w przebiegu twardziny układowej
Jeszcze do niedawna uważano, że uszkodzenie układu nerwowego w przebiegu twardziny występuje rzadko i cechuje je duża przypadkowość, brak jednolitego obrazu klinicznego oraz korelacji ze stadium zaawansowania schorzenia (6). Występowanie powikłań neurologicznych wiązano z zajęciem innych narządów (np. neuropatie w przebiegu zaburzeń endokrynologicznych, np. niedoczynności tarczycy) lub z ubocznymi skutkami prowadzonego leczenia (neuropatia po kolchicynie, nużliwość mięśni wywołana penicylaminą). Do układowych chorób zapalnych tkanki łącznej o najbardziej częstym zajęciu układu nerwowego należy toczeń rumieniowaty układowy. Dla tej jednostki chorobowej opracowano kryteria zmian
neuropsychitarycznych, które mogą być pomocne w rozpoznaniu i usystematyzowaniu zaburzeń neurologicznych występujących u chorych na twardzinę układową (7). Obejmują one występowanie następujących zmian, objawów i zaburzeń ze strony ośrodkowego układu nerwowego: aseptyczne zapalenie opon mózgowych, choroby naczyniowe mózgu, zespoły demielinizacyjne, bóle głowy, pląsawica, mielopatie, padaczka, stany splątania, zespoły lękowe, zaburzenia funkcji poznawczych, zaburzenia nastroju. Zaburzenia mogą również dotyczyć obwodowego układu nerwowego. Mogą wystąpić ostre stany zapalne, zespoły demielinizacji, poliradikuloneuropatie, zaburzenia funkcjonowania układu autonomicznego, mononeuropatie (pojedyncze, mnogie) i polineuropatie, nużliwość mięśni, uszkodzenie splotów nerwowych.

Pierwsze doniesienie, mówiące o uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu twardziny, pochodzi z 1898 roku. Wówczas to Steven (8), w czasie badań sekcyjnych pacjentów z twardziną, dostrzegł zmiany w naczyniach krwionośnych mostu i rdzenia kręgowego.

W przebiegu twardziny układowej zajęcie ośrodkowego układu nerwowego występuje stosunkowo rzadko. Spowodowane jest to brakiem struktur łącznotkankowych zawierających kolagen w obrębie mózgu. Jedynymi miejscami występowania kolagenu w obrębie ośrodkowego układu nerwowego są: błona podstawna ścian naczyń oraz opony mózgowia. Innym wytłumaczeniem tych zjawisk jest szczególna szczelność bariery krew-mózg,
która nie dopuszcza do przenikania w głąb tkanki mózgowej krążących we krwi czynników cytotoksycznych. Ma tu znaczenie także wyjątkowa sprawność mechanizmów autoregulacyjnych mózgu, zapewniających przepływ krwi do najważniejszych życiowo obszarów ośrodkowego układu nerwowego (9).
Przypadki, w których wykluczono wpływ innych zaburzeń, powszechnie tłumaczone są jako objawy wynikające z naczyniopochodnej patologii. Miejscowe upośledzenie przepływu tłumaczy się uszkodzeniem śródbłonka naczyniowego w wyniku tzw. niezapalnej waskulopatii (10). Według tej hipotezy uszkodzenie naczyń spowodowane jest zniszczeniem komórek śródbłonka, chociaż precyzyjny mechanizm tego zjawiska nie został dokładniej określony. Dopuszcza się też teorię mówiącą o skłonności komórek śródbłonka do proliferacji i w efekcie do zwężenia naczyń (11). Autorzy innej hipotezy upatrują występowania zmian w ośrodkowym układzie nerwowym w rozroście struktur łącznotkankowych błony podstawnej naczyń, zbudowanych z kolagenu typu I i III (12).

Dane wskazujące na zwiększenie stężenia krążącej endoteliny we krwi chorych na twardzinę układową wskazują na zaburzenie równowagi między substancjami naczyniozwężającymi a czynnikami naczyniorozkurczowymi. Przewaga endotelin, uważanych za jedne z najsilniej działających czynników naczyniozwężających, powoduje zwiększenie napięcia ścian naczyń i utrudnienie przepływu krwi (13). W badaniach Nobili i wsp. (14) wykazano ilościowe upośledzenie perfuzji ośrodkowego układu nerwowego u 52% chorych na twardzinę, współwystępujące z nieprawidłowościami sygnału MRI w obrębie substancji białej mózgu.

Bierze się także pod uwagę zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego towarzyszące twardzinie (14). W przebiegu zapalenia naczyń ośrodkowego układu nerwowego występowanie zmian naczyniowych może słabo korelować z objawami ogniskowymi, dlatego też w przypadku podejrzenia tego schorzenia zaleca się wykonanie angiografii wszystkich tętnic ośrodkowego układu nerwowego (15).

Jedną z ważniejszych zmian pomocnych w rozpoznaniu twardziny układowej jest występowanie objawu Raynauda. Istnieją dowody na to, że podobne zjawisko napadowego kurczu naczyń może występować w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Zjawisko to może być wytłumaczeniem objawów przejściowej, całkowitej amnezji obserwowanej niekiedy w grupie chorych z twardziną (16).
Wystąpienie migreny, niemigrenowych bólów głowy, przejściowych ataków niedokrwiennych (TIA), a także (rzadko) udarów niedokrwiennych mózgu (17) czy przejściowej całkowitej amnezji może być przynajmniej częściowo tłumaczone rozlanym skurczem naczyń zaopatrujących ośrodkowy układ nerwowy (16).

Hietahajru i wsp. (18) wśród 32 osób chorujących na twardzinę u 5 z nich rozpoznali cechy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Dwaj pacjenci przebyli przejściowy atak niedokrwienny (TIA), przy czym u jednego z nich objawy chorobowe (w postaci afazji, apraksji, uporczywych bólów głowy i prawostronnej hemiparezy) pojawiły się dopiero po 12 latach trwania choroby podstawowej. U kolejnych dwóch chorych
stwierdzono zaburzenia psychiczne: stany lękowe i niekontrolowane napady agresji, które wystąpiły jednocześnie z pojawieniem się objawu Raynauda. U jednego z tych pacjentów wystąpiły epizody napadów padaczkowych, które wiązano jednak z nagłym wzrostem ciśnienia tętniczego krwi. Ostatni pacjent wykazywał słabą współpracę z personelem medycznym, z powodu znacznego upośledzenia pamięci.

Wykluczając wpływ znanych czynników mogących zaburzać funkcjonowanie procesów poznawczych, Straszecka i wsp. (19) stwierdzili, że u chorych na twardzinę układową z prawidłowo funkcjonującym gruczołem tarczowym występowało upośledzenie wielu procesów intelektualnych, takich jak pamięć,zdolność uczenia się, zdolność percepcji, antycypacji, oceny sytuacji, planowania, a także wydłużenie czasu reakcji prostej.

U chorych na twardzinę częściej występują zwapnienia w obrębie mózgowia (20). W przebiegu twardziny zwapnienia mogą występować również w okolicy przykręgosłupowej. Mają postać mas guzopodobnych i powodują ucisk na rdzeń kręgowy lub korzenie rdzeniowe na wysokości odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa (21).
Brak jest danych sugerujących zwiększenie częstości występowania zaburzeń czynności bioelektrycznej mózgu u chorych na twardzinę. Opisywane przypadki występowania padaczki u chorych mają charakter kazuistyczny. W przeważającej części zarówno epizody drgawkowe, jak i zmiany w zapisie elektroencefalograficznym tłumaczone są jako zjawisko wtórne do występującej encefalopatii nadciśnieniowej lub mocznicy. Stosunkowo często opisywano występowanie napadów padaczkowych w twardzinie ograniczonej - w postaci linijnej (en coup de sabre) u dzieci (22) i w postaci pierwotnie zanikowej (Parry-Romberg syndrome) (23).

Omawiając zmiany neurologiczne związane z patologią ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu twardziny układowej, należy wspomnieć również o mielopatiach. Averbuch-Heller i wsp. (24) u 4 z grupy 50 pacjentów chorych na twardzinę, stwierdzili występowanie mielopatii, która dotychczas opisywana była jedynie w pojedynczych doniesieniach. U chorych tych obserwowano niedowład czterokończynowy, utratę
czucia głębokiego, hiperrefleksję, występowanie odruchów patologicznych. Brown i Murphy (25) opisali również pacjenta z poprzecznym zapaleniem rdzenia kręgowego w przebiegu twardziny.

W przebiegu twardziny układowej dość często dochodzi do uszkodzenia nerwów czaszkowych. Opisano ponad 200 przypadków zajęcia nerwu trójdzielnego (V) (26). Izolowana neuropatia czuciowa nerwu V obserwowana jest u około 4% pacjentów chorujących na twardzinę. Przeważnie występuje ona symetrycznie,może obejmować wszystkie gałęzie nerwu trójdzielnego, ale najczęściej upośledzona jest czynność drugiej i
trzeciej gałęzi nerwu V, czyli nerw szczękowy i nerw żuchwowy (rzadko jednak zaburzona jest funkcja mięśni żwaczowych). Do głównych objawów klinicznych należy ból okolicy żuchwy, opisywany jako tępy pulsujący,piekący lub przeszywający, stały i samoistny lub pojawiający się okresowo, związany z żuciem pokarmu.
Przyczyną neuropatii nerwu V jest prawdopodobnie uszkodzenie zwoju Gassera przez uogólniony proces zapalny. Rzadziej spotykana jest neuropatia nerwu IV, VII, VIII, IX, a najrzadziej nerwu VI, X i XII.

W większości przypadków dominującym objawem uszkodzenia obwodowego układu nerwowego jest polineuropatia. Najczęstszym opisywanym typem jest mieszana neuropatia czuciowo-ruchowa dotycząca z reguły kończyn dolnych. Polineuropatia objawia się bólami, drętwieniem, zaburzeniami czucia, osłabieniem lub zniesieniem odruchów ścięgnistych kończyn. Może być pierwszym objawem rozpoczynającej się
twardziny układowej (27).

W przebiegu omawianej choroby występować mogą również inne formy zajęcia obwodowego układu nerwowego, takie jak mononeuritis multiplex, które w przeciwieństwie do polineuropatii, czyli symetrycznego uszkodzenia nerwów obwodowych, charakteryzują się niesymetrycznym zajęciem wielu pni nerwowych (28).
W części przypadków uszkodzenie obwodowego układu nerwowego spowodowane jest bezpośrednim uciskiem zwłókniałych struktur otaczających nerw (29). Za przykład mononeuropatii z ucisku może służyć zespół cieśni nadgarstka. Drętwienie, ból kciuka, palca wskazującego, środkowego (obszary zaopatrywane przez nerw pośrodkowy) mogą, podobnie jak polineuropatia, wyprzedzać na kilka miesięcy, a nawet lat wystąpienie pełnoobjawowej twardziny. Stwierdzono, że zespół kanału nadgarstka był pierwszym objawem układowej zapalnej choroby tkanki łącznej u 9% pacjentów (30).

W przebiegu twardziny opisywano również wystąpienie obustronnej, czuciowo-ruchowej neuropatii nerwu łokciowego (31). Mechanizm, w przebiegu którego doszło do uszkodzenia nerwu łokciowego, jest prawdopodobnie również związany z uciskiem nerwu przez otaczające tkanki, obrzęknięte na skutek toczącego się procesu zapalnego. Obrzęk i ucisk prowadzą w efekcie do niedokrwienia pnia nerwowego.
Odnotowano jedynie pojedyncze przypadki porażenia nerwu łokciowego związane z uciskiem nerwu w kanale Guyona przez występujące w sąsiedztwie zwapnienia (31). W tych przypadkach niezbędne było leczenie chirurgiczne.

Znany jest również opis 61-letniej pacjentki cierpiącej na rozlaną twardzinę układową, u której, bez uchwytnych typowych przyczyn, doszło do uszkodzenia splotu ramiennego (32). Autorzy postulowali mechanizm polegający na ucisku splotu przez zajęte procesem chorobowym tkanki miękkie dołu pachowego.
Po 6 miesiącach dożylnej terapii cyklofosfamidem zaobserwowano znaczną poprawę stanu neurologicznego chorej.

Do rzadkich zaburzeń neurologicznych w przebiegu twardziny układowej można zaliczyć przypadek 66-letniej pacjentki, u której doszło do jednostronnego uniesienia kopuły przepony, spowodowanego porażeniem nerwu przeponowego. To prawdopodobnie przyczyniło się do nasilenia niewydolności oddechowej, wywołanej zwłóknieniem płuc w przebiegu choroby podstawowej (33).

Więcej informacji, dotyczących podłoża neuropatii, dostarczają badania histopatologiczne. Ich wyniki pozwalają na wyróżnienie dwóch typów zmian: nadmiernej syntezy włókien kolagenowych w obrębie endoneurium i perineurium (34) oraz zmian zależnych od obwodowej mikroangiopatii (35).
Przeprowadzone w 1993 r. badania fińskie wykazały, że występująca u chorych na twardzinę polineuropatia ma charakter neuropatii aksonalnej. Spowodowana jest bowiem zwyrodnieniem aksonalnym (36), podobnie jak w innych zapalnych chorobach tkanki łącznej. Oznacza to, że najwcześniej patologia pojawia się w najbardziej obwodowym odcinku aksonu (tj. nerwu obwodowego) i szerzy się w kierunku dosiebnym.

Opisane przypadki i próby kliniczne wskazują na to, że polineuropatia jest następstwem procesów zapalnych w obrębie vasa nervorum, włóknienia otoczek nerwowych lub bezpośredniego ucisku.

Chorzy na twardzinę układową wykazują zwiększoną odpowiedź immunologiczną wobec niektórych antygenów kolagenowych i lamininy. Substancje te są składnikami ściany naczyniowej oraz błon podstawnych. Odpowiedź immunologiczna skierowana przeciwko antygenom kolagenu typu I i IV oraz lamininie jest więc odpowiedzialna za uszkodzenie naczyń, w tym również naczyń zaopatrujących nerwy (37).

W przebiegu twardziny układowej stosunkowo często występują zmiany w układzie autonomicznym (uważa się, że m.in. objaw Raynauda jest wynikiem zaburzeń kontroli mikrokrążenia przez układ wegetatywny). Dobrym wskaźnikiem oceny dysfunkcji tej części układu nerwowego jest ocena częstości akcji serca. Ferri i wsp. (38) wykonali 24-godzinną rejestrację EKG metodą Holtera u 30 pacjentów cierpiących na sklerodermię
i u zdrowych osób z grupy kontrolnej. Stwierdzili znacznie większą średnią częstość pracy serca i mniejszą dobową zmienność rytmu u pacjentów z twardziną układową. To nieinwazyjne badanie wykazało upośledzenie czynności węzła zatokowego u pacjentów z twardziną, związane ze zmienioną czynnością układu przywspółczulnego i nadreaktywnością części współczulnej, prowadzących do zmniejszenia dobowej zmienności rytmu serca. Zmniejszenie zmienności rytmu serca w ciągu doby jest ważnym wskaźnikiem zwiększenia prawdopodobieństwa wystąpienia zgonu u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, a także niekorzystnym czynnikiem prognostycznym u chorych z niewydolnością serca i neuropatią cukrzycową.
Prawdopodobnie taka zależność istnieje również u pacjentów cierpiących na twardzinę układową. Ciekawą korelację wykazano również pomiędzy występowaniem zaburzeń funkcji węzła zatokowego (skłonność do tachykardii i arytmii), a obecnością w surowicy pacjentów przeciwciał Scl-70 (50). U starszych pacjentów, u których wykryto przeciwciała Scl-70, względne ryzyko śmierci było wyższe niż u pozostałych chorych.

Pancera i wsp. (39) stwierdzili, że u pacjentów z twardziną i zmianami restrykcyjnymi płuc istnieje ścisły związek pomiędzy zaburzeniem wentylacji płuc a dobową zmiennością częstości rytmu serca. Zmiany płucne, w tym śródmiąższowe włóknienie płuc, wydają się zaburzać kontrolę układu autonomicznego nad rytmem serca. W trakcie wykonywania testu pochyleniowego (tilt-testu) pacjenci z rozpoznaną twardziną układową
wykazywali brak lub małą zmienność częstości akcji serca. Prawdopodobnie wiąże się to z upośledzeniem funkcjonowania baroreceptorów łuku aorty i zatoki szyjnej, które za pośrednictwem układu adrenergicznego regulują ciśnienie tętnicze krwi i w efekcie wpływają na częstość pracy serca (39).

Objęcie procesem chorobowym układu autonomicznego w przebiegu twardziny może być także potencjalną przyczyną zaburzeń motoryki przełyku (40). Nie jest jak poprzednio uważano jedynie atrofią mięśniówki i odkładaniem się złogów kolagenu w ścianie przewodu pokarmowego. Lock i wsp. (40) wykazali, że u pacjentów z dysfunkcją układu autonomicznego (zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego, patologiczne odruchy źreniczne) czynność skurczowa zwieracza przełyku mierzona manometrycznie była znacznie bardziej upośledzona niż w grupie pacjentów, u których nie stwierdzono zajęcia układu autonomicznego.

Mężczyźni chorujący na twardzinę układową mogą skarżyć się na impotencję. Prawdopodobnie nie jest ona jednak związana z neuropatią autonomiczną, lecz ze zmianami w obrębie naczyń krwionośnych (41).

Miopatie

Omawiając zmiany neurologiczne w przebiegu twardziny układowej, szczególną uwagę należy poświecić miopatiom. Mimo, iż tkanka mięśniowa nie stanowi części układu nerwowego, jest z nim ściśle związana.
Przyjmuje się, że zmiany mięśniowe występują u około 17% (42), a nawet 22% (24) pacjentów cierpiących na sklerodermię. Charakter i stopień uszkodzenia mięśni może być różny. Mogą to być łagodne miopatie, charakteryzujące się niewielkim osłabieniem siły mięśniowej, miernym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej, aldolazy i bez cech zapalnych w obrazie mikroskopowym (jedynie włóknienie mięśni).
Występują również przypadki w pełni rozwiniętego i spełniającego kryteria zapalenia wielomięśniowego, ze znacznym osłabieniem siły mięśniowej, zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej, miogennym zapisem elektromiograficznym i typowymi zmianami w wynikach badań histopatologicznych wycinków mięśniowych (martwica, regeneracja, nacieki zapalne z komórek jednojądrzastych, zwyrodnienie włókien mięśniowych) (8).

Przypadki współistnienia twardziny układowej i zapalenia wielomięśniowego są klasyfikowane najczęściej jako zespół nakładania. Opisano pojedyncze przypadki występowania zapalenia mięśni z obecnością ciałek wtrętowych u pacjentów z twardziną układową (43). Jednak większość autorów zalicza miopatie zapalne do grupy chorób często współistniejących z twardziną układową. Nie traktuje się ich jako objawów związanych z
samą chorobą, podobnie jak nużliwość męczliwą i stwardnienie rozsiane (44).

Podsumowanie

Spojrzenie na twardzinę układową jako chorobę, w przebiegu której zajęcie układu nerwowego występuje sporadycznie, powinno ulec zmianie. Występujące, częściej niż dawniej przypuszczano, zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego w znacznej części przypadków odpowiedzialne jest za objawy neurologiczne. Niedoceniane z uwagi na brak ścisłego powiązania etiologicznego, takie objawy jak bóle
głowy i epizody przejściowego niedokrwienia mózgu mogą być obecnie tłumaczone jako zjawiska zależne od napadowego kurczu tętnic ośrodkowego układu nerwowego. Nie można też wykluczyć roli zaburzeń immunologicznych i metabolicznych w patogenezie zmian ze strony ukladu nerwowego, tym bardziej, że niektórym składnikom tkanki łącznej (np. glikozoaminoglikanom) przypisuje się rolę w zachowaniu prawidłowej czynności układu nerwowego. Większą uwagę należy też poświęcić obwodowemu układowi nerwowemu. Można przypuszczać, że objawy uszkodzenia tego układu mogą o wiele lat wyprzedzać wystąpienie twardziny.

Twardzina układowa jest mało poznaną, ciężką chorobą układową, której patomechanizm obejmuje w różny sposób układ nerwowy, co jest nie tylko przedmiotem badań patofizjologicznych, ale ma istotne znaczenie dla praktyki klinicznej.

Piśmiennictwo:
1. Stephens C. i wsp.: Familial scleroderma: Evidence for enviromental versus genetic trigger. Br. J.Rheumatol. 1995, 33: 1131-1135.
2. Silman A., Newman J.: Epidemiology of systemic sclerosis. Curr. Opinion. Rheumatol. 1996, 8:585-589.
3. Carwile Roy E.: Pathogenesis of systemic sclerosis (scleroderma). w: Koopman W.J. Arthritis and alied Conditions. A Textbook of Rheumatology. Williams and Wilkins, Baltimore 1997: 1481-1490.
4. Report of a meeting of physicians and scientists systemic sclerosis: Current pathogenetic concepts and future prospects for targeted theraphy. Lancet 1996, 347: 1453-1458.
5. Hietarinta M. i wsp.: Association of anti-U1RNP and anti-Scl-70 antibodies with neurological manifestation in systemic sclerosis (scleroderma). Scand. J. Reumatol. 1994, 23: 64-67.
6. Lee P. i wsp.: Neurological manifestation in systemic sclerosis (scleroderma). J. Rheumatol. 1984, 11: 480-483.
7. Ainida H. i wsp.: The prevalence of neuropsychiatric syndrome in systemic lupus erythematosus. Neurology 2001, 57 :496-500.
8. Steven J.L.: Case of scleroderma with pronounced hemiatrophy of the face, body and extremities -death from ovarian tumor-account of the postmortem examination: a sequel. Glasgow Med. J. 1898,
50: 401.
9. McHugh N.J.: Systemic sclerosis: HLA antigens, autoantibodies and the brain. Br. J. Reumatol. 1994, 33: 305-308.
10. Corbo M. i wsp.: Peripherial neropathy in systemic sclerosis. Clin. Neuropathol. 1993, 12: 63-67.
11. Herrich A.L.: Neurological involvement in systemic sclerosis. Br. J. Rhematol. 1995, 34:1007-1008.
12. Rutka J.T. i wsp.: The extracellular matrix of central and peripherial nervous system: structure and function. J. Neurosurg. 1988, 69: 155-170.
13. Kahaleh B.M.: Endothelin and endothelial-dependent vasoconstrictor in scleroderma. Arthritis. Rheum .1991, 34: 978.
14. Nobili F. i wsp.: Impaired quantative cerebral blood flow in scleroderma patients. J. Neur. Sci. 1997,
152: 63-71.
15. Pathak R., Gabor A.J.: Scleroderma and central nervous system vasculitis. Stroke 1991, 22: 410-413.
16. Nishida A. i wsp.: Transient global anamnasia and Raynaud's phenomenon in scleroderma. Acta Neurol. Scand. 1990, 81: 550-552.
17. Kaell A.T. i wsp.: The diversity of neurologic events in systemic lupus erythematosus. Arch. Neurol. 1986, 43: 273-276.
18. Hietaharju A. i wsp.: Central nervous system involvement and psychiatric manifestation in systemic sclerosis (scleroderma): clinical and neurophysiological evaluation. Acta Neurol. Scand. 1993, 87: 382-387.
19. Straszecka J. i wsp.: Procesy poznawcze u chorych na twardzinę układową. Pol. Arch. Med. Wewn. 1997, 98: 213-220.
20. Heron E. i wsp.: Intarcerebral calcification in systemic sclerosis. Stroke 1999, 30: 2183-2185.
21. Ward M. i wsp.: Symptomatic spinal calcinosis in systemic sclerosis (scleroderma). Arthr. Rheum. 1997, 40: 1892-1895.
22. David J. i wsp.: Scleroderma en coup de sabre. Ann. Rheum. Dis. 1991, 50: 260-266.
23. Dupont S. i wsp.: Progrssive facial hemiatrophy and epilepsy: A common underlying dysgenetic machanism. Neurology 1997, 48: 1013-1018.
24. Averbuch-Heller L. i wsp.: Neurologic manifestations of progressive systemic sclerosis. Arch.
Neurol. 1992, 49: 1292-1295.
25. Brown J.J., Murphy M.J.: Transverse myelopaty in progressive systemic sclerosis. Ann. Neurol. 1985, 17: 615.
26. Nadeau S.E.: Neurologic manifestations of connective tissue disease. Neurol. Clin. 2002, 20:151- 178.
27. Knupp-Oliveira S., Matucci Cerinic M.: Polyneuropathy as initial manifeststion of systemic sclerosis (scleroderma). Scand. J. Rheumatol. 1999, 28: 260-261.
28. Schady W. i wsp.: Peripherial nerve dysfunction in scleroderma. Q. J. Med. 1991, 80: 661-675.
29. Dyck P.J. i wsp.: Spatial pattern of nerve fiber abnormality indicative of pathologic mechanisms. Am. J. Pathol. 1984, 117: 225-238.
30. Gonzalez-Alvaro I. i wsp.: Carpal tunnel syndrome as initial manifestation of inflammatory connective tissue diseases. Ann. Rheum. Dis. 1995, 54: 782.
31. Mouthon L. i wsp.: Systemic scleroderma associated with bilateral ulnar nerve entrapement at the elbow. Rheumatol. 2000, 39: 682-683.
32. Mouthon L. i wsp.: Brachial plexopathy associated with diffuse edematous scleroderma. Ann. Med. Interne. 2000, 151: 303-305.
33. Birk M.A., Zeuthen E.L.: Phrenicus palsy in progressive systemic sclerosis. Brit. J. Rheumatol. 1995, 34: 684-685.
34. Corbo M. i wsp.: Peripherial neuropathy in scleroderma. Clin. Neuropathol. 1993, 12: 63-77.
35. Di Trapani G. i wsp.: Peripherial neuropathy in course of progressive systemic sclerosis. Light and ultrasctructural study. Acta Neuropathol. 1986, 72: 103-110.
36. Dyck P.J.B. i wsp.: A case-control nerve biopsy study of CREST multiple mononeuropathy. Neurology 1997, 49: 1641-1645.
37. LeRoy E.C. i wsp.: Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J. Rheumatol. 1988, 15: 202-205.
38. Ferri C. i wsp.: Autonomic dysfunction in systemic sclerosis: time and frequency domain 24 hour heart rate variability analysis. Br. J. Rheumatol. 1997, 36: 669-676.
39. Pancera P. i wsp.: Autonomic nervous system dysfunction in sclerodermic and primary Raynaud's phenomenon. Clin. Sci. 1999, 96: 49-57.
40. Lock G. i wsp.: Association of autonomic nervous dysfunction and esophageal dysmotility in systemic sclerosis. J. Rheumatol. 1998, 25:1330-1334.
41. Nowlin N.S. i wsp.: Impotence in scleroderma. Ann. Int. Med. 1986, 104: 794-798.
42. Follansbee W.P. i wsp.: Cardiac and skeletal muscle disease in systemic sclerosis (scleroderma): A high risk association. Am. Heart J. 1993, 125: 194-203.
43. Salama J. i wsp.: Myosite a inclusions: etude clinique, morphologique et virologique concernant une nouvelle observation associee a une sclerodermie generalisee et a un syndrome de Klinefelter. Rev. Neurol. 1980, 136: 863-878.
44. Frans G.I. i wsp.: Neurology of the inflammatory connective tissue disease. MIPN 35: 298-318.

Autor: Przemysław Kotyla, Bogna Śliwińska-Kotyla, Magdalena Kopeć, Eugeniusz Józef Kucharz
źródło

[Margaret74]

Neuralgia nerwu trójdzielnego
Piotr Zieliński

Neuralgia nerwu trójdzielnego - definicja
Neuralgia nerwu trójdzielnego potrafi być jednym z najsilniejszych bóli doświadczanych przez człowieka. Charakteryzuje się silnymi dolegliwościami bólowymi twarzy o charakterze "strzelającym" lub "rwącym".

Co to jest nerw trójdzielny?
Nerw trójdzielny jest jednym z dwunastu nerwów czaszkowych, a właściwie para nerwów trójdzielnych jest jedną z dwunastu par nerwowych. Nerw ten przewodzi - jak kabel elektryczny - czucie dotyku ze skóry na twarzy i na głowie do mózgu, w którym sobie to czucie uświadamiamy. Prawy nerw trójdzielny unerwia za pomocą trzech swoich gałązek prawą połowę twarzy, lewy - lewą. Pierwsza gałązka każdego nerwu wychodzi w okolicy łuku brwiowego, druga pod okiem, trzecia na żuchwie.

Skąd bierze się uczucie bólu neuralgicznego w nerwie trójdzielnym?
Nerw trójdzielny składa się z izolowanych od siebie włókien nerwowych. Ze skóry twarzy biegnie on w kanałach kostnych czaszki, następnie wychodzi z nich do jamy czaszki, i biegnąc przez niewielką przestrzeń nazywaną przestrzenią podpajęczynówkową wchodzi do pnia mózgu. W przestrzeni podpajęczynówkowej znajdują się także tętnice i żyły związane z ukrwieniem mózgu.
Może się zdarzyć, że jakieś naczynie krwionośne uciska na nerw trójdzielny w przestrzeni podpajęczynówkowej, czyli w jamie czaszki. Długotrwały, pulsujący ucisk naczynia na nerw niszczy z czasem ten nerw, a przede wszystkim jego osłonkę izolacyjną - osłonkę mielinową. Zaczyna wtedy dochodzić do zakłóceń w pracy nerwu, być może nawet do swego rodzaju "zwarć" elektrycznych. Te zakłócenia są właśnie przyczyną silnych dolegliwości bólowych, nazywanych neuralgią nerwu trójdzielnego.

Jakie są cechy charakterystyczne neuralgii nerwu trójdzielnego?
Jako że przyczyną neuralgii jest ucisk naczynia na nerw, a zachodzi on najczęściej tylko po jednej stronie, to bóle neuralgiczne również są najczęściej jednostronne. Mogą dotyczyć też tylko jednej albo dwóch gałęzi nerwu trójdzielnego. Odczuwamy wtedy bóle np. w okolicy policzka albo czoła. Bóle mogą też lokalizować się w okolicy szczęki lub żuchwy. Są wtedy bardzo podobne do bólów związanych z chorobami zębów.
Bóle neuralgiczne są często nasilane przez niewielki dotyk jakiejś szczególnie wrażliwej strefy na twarzy.

Jak leczyć neuralgię nerwu trójdzielnego?
Najpierw uczymy się odruchowo unikać bodźców nasilających bóle - np. zmian temperatury, dotykania określonych stref na twarzy lub w jamie ustnej. Leczenie zaczyna się od brania tabletek. Leki skuteczne w przypadku bólów neuralgicznych należą do zwykłych leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Na bóle związane z neuralgią pomagają również niektóre preparaty stosowane w leczeniu padaczki.
Jeżeli leczenie tabletkami nie pomaga, należy sięgnąć po metody skuteczniejsze. Do wyboru mamy blokady, niszczenie nerwu różnymi metodami lub leczenie przyczyny dolegliwości - czyli operacyjne odsunięcie naczynia uciskającego nerw trójdzielny w głowie.
Operacja wydaje się być rozwiązaniem najbardziej eleganckim, ponieważ usuwa przyczynę dolegliwości. Polega ona na tym, że wykonuje się w narkozie niewielkie nacięcie skóry i kości za uchem, dochodzi się do nerwu trójdzielnego i odsuwa wszystkie naczynia uciskające ten nerw. Dodatkowo izoluje się jeszcze przyległe naczynia od nerwu za pomocą małego płatka teflonu.

Do jakiego lekarza należy się udać w celu leczenia neuralgii?
W pierwszym etapie leczeniem neuralgii zajmują się neurolodzy. Jeżeli leczenie tabletkami nam nie pomaga, do rozważenia pozostaje leczenie operacyjne. Wtedy udajemy się do neurochirurga. Niektóre zabiegi na nerwie trójdzielnym wykonują również anestezjolodzy, stomatolodzy i chirurdzy szczękowi.

Opracowanie merytoryczne:
Dr med. Piotr Zieliński
Klinika Neurochirurgii AMG

źródło

_________________

[Margaret74]

Pobuszowałam na forum neurologicznym...
Z operacji przynoszących ulgę n ajakis czas-do paru lat-poleca sie:
-dekompresję mikronaczyniową-przemieszczenie naczynia krwionosnego uciskającego nerw;
-jes tez zabieg polegający na wycięciu zaatakowanego nerwu.
Pnadto pacjenci poddawani sa blokadom,zażywją leki p.padaczkowe(j.w. było zaznaczone) i psychotropowe,stosowane w zespole bólu przewlekłego ,jak Amitriphilinum.Inne leki polecane to amizepil,Tegretal,Lamepsil, Ketonal...

W odczuciu pacjentw zdecydowanie pomaga zimno-w napadzie ostrego bólu-chłodza to miejsce. I tu pojawia sie propozycja krioterapii. Oczywiście wyklucza ją objaw R.,o czy należy pamietać.

Inną metoda jest TERMOLEZJA

rmolezja (ang. Radio Frequency thermolesion, RF-thermolesion) – metoda zwalczania bólu przewlekłego, polegająca na zastosowaniu prądu o częstotliwości fal radiowych (300 – 500 kHz).

Istotą zabiegu jest uszkodzenie struktur nerwowych poprzez kontrolowane działanie temperatury, którą uzyskuje się dzięki rozchodzącym się w tkankach falom radiowym o określonej długości, które są generowane przez generatory fal wysokiej częstotliwości.

Zabieg polega na wkłuciu igły (elektrody), pod kontrolą RTG, w okolicę nerwu, który ma być poddany termolezji. Położenie elektrody sprawdza się dodatkowo przez stymulację ruchową, czyli obserwację czynności ruchowej po stymulacji prądem o częstotliwości 2 – 5 Hz, oraz stymulację czuciową prądem o częstotliwości 50 – 100Hz. Po upewnieniu się o prawidłowej lokalizacji elektrody wykonuje się właściwy zabieg neurodestrukcji nerwu. Uzyskuje się to podając wzmiankowany we wstępie prąd przez okres 60 – 120 sekund, co zapewnia wzrost temperatury do 60 – 80°C.

Zabieg termolezji może być wykonany dla zwalczania następujących rodzajów bólu:
ból nowotworowy
rak trzustki (termolezja w obrębie splotu trzewnego)
termolezja wybranych nerwów trzewnych
ból nie związany z nowotworami
klasterowy ból głowy
nietypowe bóle twarzy
zespoły bólowe kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowo-krzyżowego
bóle zależne od układu współczulnego

Metoda charakteryzuje się skutecznością 50 – 70% i ma niewielką liczbę efektów ubocznych.
http://pl.wikipedia.org/wiki/Termolezja

[Iwona]

PARESTZJE

Parestezja (paraesthesiae), inaczej czucie opaczne - przykre wrażenie, najczęściej mrowienie, drętwienie lub zmian temperatury skóry (uczucie silnego gorąca lub zimna) bądź też "przebiegnięcia prądu". Parestezje występują najczęściej w przypadku uszkodzeń nerwów obwodowych, mogą jednak być objawem uszkodzenia centralnego układu nerwowego. Często parestezje dotyczące jednej lub więcej kończyn, tułowia, a także głowy (twarzy) są charakterystyczne dla stwardnienia rozsianego (Sclerosis Multiplex). Może być jednym z objawów hipokalcemii oraz hiperkaliemii. Parestezje wokół miejsca wtargnięcia drobnoustrojów chorobotwórczych mogą występować w chorobach zakaźnych: tężcu i wściekliźnie. Innymi częstymi przyczynami występowania parestezji są zaburzenia psychiczne, a szczególnie nerwice lękowe i wegetatywne, objawy często są mylone z SM i innymi schorzeniami ośrodka nerwowego. Ilościowo jest to znacznie częstsze niż poważne choroby somatyczne.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Parestezja


Parestezje to inaczej czucie opaczne. Wrażenie czuciowe są opisywane przez chorych jako pieczenia, mrowienia, uczucie przebiegających prądów. Jeśli obojętny bodziec, na przykład delikatny dotyk, wywołuje nieprzyjemne wrażenie na granicy bólu, możemy mówić o alodyni.

Parestezje, alodynia, przeczulica (hiperalgezja) i ubytki czucia o różne modalności (czucie dotyku, temperatury, wibracji itp) pojawiają się w przebiegu wielu chorób. Wymienione objawy mogą świadczyć na przykład o polineuropatii cukrzycowej. Zaburzenia czucia towarzyszą również zespołom uciskowym, są na przykład obecne w zespole cieśni nadgarstka. Względnie częstymi schorzeniami, których objawem są dolegliwości bólowe i zaburzenia czucia, są choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa oraz dyskopatie. Potencjalnie banalną przyczyną występowania parestezji są zaburzenia elektrolitowe, szczególnie hipokaliemia i hipomagnezemia - w tym wypadku bardzo istotna jest jednak przyczyna wystąpienia tego typu zaburzeń.
Diagnostyka parestezji
Mimo że diagnostyką parestezji zajmują się zwykle neurolodzy i neurochirurdzy, przyczyna dolegliwości często są choroby ogólnoustrojowe, które pierwotnie nie dotyczą układu nerwowego a wystąpienie zaburzeń czucia stanowi powikłanie.



Aspargin to nazwa handlowa preparatu złożonego zawierającego potas i magnez, stosowanego w niedoborach tych jonów.
Potas jest jonem głównie wewnątrzkomórkowym, jego stężenie w surowicy krwi wynosi 3.5-5.0 mmola/ml.
Norma stężenie jonów magnezu w surowicy krwi to 0.75-1.25 mmol/ml.

Jeśli stężenie danego jonu przekracza normę, mówimy o hipermagnezemi lub hiperkaliemii. Stężenie poniżej normy określane są jako odpowiednio hipomagnezemia i hipokaliemia.



http://www.kardiolo.pl/parestezje.htm


Na stężenie jonów magnezu i potasu we krwi mają wpływ różne czynniki, między innymi dieta. Duże ilości potasu zawierają na przykład sok pomidorowy i banany. Magnez zawarty jest między innymi w czekoladzie. Z kolei kawa może powodować spadek stężenia magnezu.

Niewielkiego stopnia zburzenia stężenia jonów potasu i magnezu manifestują się jako skurcze i bóle mięśniowe, drętwienia, parestezje (zaburzenia czucia w postaci mrowienia, pieczenia skóry). Większe odchylenia od normy mogą powodować poważniejsze zaburzenia, od dolegliwości ze strony układu pokarmowego (biegunki/zaparcia), przez zaburzenia rytmu serca (niedobory potasu powodują tachyarytmie, hiperkaliemia może powodować bloki przewodzenia, w skrajnych przypadkach może być przyczyną zatrzymania krążenia) aż po zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego.

Podawanie preparatów zawierających jony potasu i magnezu jest konieczne w trakcie terapii niektórymi lekami, na przykład lekami moczopędnymi (furosemidum). Inne leki, jak na przykład niesterydowe leki przeciwzapalne, ACE-I czy antagoniści aldosteronu powodują magazynowanie potasu w organizmie.

Inne preparaty złożone zawierające jony magnezu i potasu (za Indeksem Leków MP 2007): Aspargin, Aflomag, Alumag, Aronomag, Amag B, Aspimag, Calmazin, Bemag

http://www.kardiolo.pl/aspargin.htm

[Iwona]

Twardzina układowa z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego – ocena zmian w mózgu za pomocą badania rezonansu magnetycznego

Agnieszka Sulik, Andrzej Lewszuk, Jan Kochanowicz, Izabela Domysławska, Ewa Gińdzieńska-Sieśkiewicz, Urszula Łebkowska, Jerzy Walecki, Zenon Mariak, Stanisław Sierakowski
Reumatologia 2010; 48, 6: 410–415


Wstęp : Twardzina układowa należy do grupy układowych chorób tkanki łącznej, która charakteryzuje się mikroangiopatią oraz włóknieniem narządów wewnętrznych. Uważa się, że pierwotne zajęcie mózgu jest rzadko stwierdzane w przebiegu choroby. Celem pracy była ocena za pomocą badania neurologicznego oraz rezonansu magnetycznego głowy (magnetic resonance imaging – MRI) częstości występowania zmian w mózgu w przebiegu twardziny układowej i korelacja zmian w badaniu MRI z objawami neuropsychiatrycznymi.

Materiał i metody : Do badania zakwalifikowano 21 kobiet w wieku 23–71 lat z rozpoznaną twardziną układową, z czasem trwania choroby 1–11 lat, ze stwierdzonymi objawami neuropsychiatrycznymi, bez innych chorób układowych. Wszystkie chore miały wykonane badanie MRI głowy.

Wyniki : Do najczęściej stwierdzanych zmian w badaniu MRI należały objawy zaniku korowo-podkorowego (u 57% chorych) i zmiany ogniskowe (62% chorych), głównie zlokalizowane w istocie białej i mające średnicę poniżej 2 mm. Wśród chorych z zespołem depresyjnym cechy zaniku korowo-podkorowego średniego lub dużego stopnia wykazano u 8 chorych (66,7%), pojedyncze zmiany ogniskowe u 6 chorych (50%), liczne zmiany ogniskowe u 3 pa­cjentek (25%).

Wnioski : Wyniki badań wskazują, że zajęcie ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu twardziny układowej nie należy do rzadkości. Badanie MRI głowy jest czułą metodą pozwalającą na wykrycie zmian w mózgu u chorych z twardziną układową.

Pełen artykuł można przeczytać po zalogowaniu się TUTAJ