Ciąża w chorobach reumatycznych

Obrazek
Artykuły i linki do wiadomości medycznych.

Ciąża w chorobach reumatycznych

Postprzez Iwona » Wt lis 24, 2009 07:13

Choroby reumatyczne w ciąży

Caroline Gordon, Department of Rheumatology, University of Birmingham, Birmingham B 15 2TT, UK. Tłumaczył Jan Dobrowolski

W wieku rozrodczym często spotyka się u kobiet choroby reumatyczne. Na szczęście większość form zapalenia stawów ulega poprawie w ciąży, a powikłania matczyne czy płodowe są rzadkie. Farmakoterapia może wymagać modyfikacji, gdyż większość stosowanych leków przechodzi przez łożysko, a tylko niektóre z nich mają działanie teratogenne. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa może nie ulegać remisji w ciąży i może być trudne do prowadzenia, ponieważ powinno być przerwane podawanie dużych dawek niesterydowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ). Jeśli toczeń trzewny układowy jest dobrze kontrolowany na początku ciąży, rokowanie dla matki i dziecka jest dobre. Zespół tocznia u noworodka nie jest częsty. Rokowanie w rzadszych postaciach chorób układowych, takich jak twardzina uogólniona i guzkowe zapalenie naczyń, jest trudne do przewidzenia, a ryzyko istotnego pogorszenia stanu matki jest większe. Ścisła współpraca położnikai reumatologa zapewniają optymalne prowadzenie tych potencjalnie patologicznych ciąż.

Wiele zapalnych chorób reumatycznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń trzewny układowy, występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn i często rozwija się w okresie rozrodczym. W opracowaniu tym zajęto się raczej chorobami zapalnymi niż reumatoidalnymi zmianami degene racyjnymi czy metabolicznymi, jako że te ostatnie występują częściej w późniejszym okresie życia. Istnieją dwie główne grupy chorób wymagające omówienia: zmiany zapalne i zmiany zesztywnia jące stawów oraz zaburzenia tkanki łącznej i zapalenie naczyń. Podstawowe problemy to: jaki jest wpływ ciąży na przebieg choroby, jaki jest wpływ choroby na przebieg ciąży, jak to z kolei wpływa na płód i na matkę. Na zakończenie omówiono postępowanie w tych jednostkach chorobowych.

Zmiany zapalne stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) występuje u około 2% populacji i jest najczęstszą postacią za palenia stawów. Może rozpocząć się w każdym wieku, ze szczytem zachorowań około 40. roku życia. Występuje trzy razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Typowa postać rzs to symetryczne zapalenie wielostawowe, obejmujące najczęściej małe stawy ręki, z wyjątkiem dystalnych stawów międzypaliczkowych. Aktywna postać jest często skojarzona ze znacznym zmęczeniem, z podwyższeniem parametrów będących wykładnikiem ostrej fazy (ESR,CRP, OB) oraz z niedokrwistością w zmianach przewlekłych. Choroba układowa może rozwijać się, na przykład, z zapaleniem opłucnej, zmianami guzkowatymi i zmianami zapalnymi naczyń.

Wpływ ciąży na rzs. Istnieje wiele dowodów na to,że w około 70% przypadków ciąży towarzyszy istotne zmniejszenie nasilenia objawów rzs. Poprawa często występuje pomimo odstawienia lub zmniejszenia dawek leków drugiego rzutu, takich jak złoto (Myocrisin) w zastrzykach, również wystarczające może być przerwanie leczenia niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi (NSLPZ). Niestety, u pozostałych 30% pacjentek objawy utrzymują się, a leczenie musi być kontynuowane, aby zapobiec kalectwu matki. Rzs może po raz pierwszy pojawić się w czasie ciąży, lecz częściej pierwszy epizod pojawia się w ciągu 12 miesięcy po porodzie. Istnieje również poważne ryzyko nawrotu istniejącego już rzs w połogu, szczególnie w okresie pierwszych 3 miesięcy po porodzie, po którym zwykle aktywność choroby wraca do stanu sprzed ciąży.1

Mechanizmy odpowiedzialne za zmiany aktywności rzs w okresie ciąży nie są jasne. Istnieją dowody na to, że zmiany hormonalne mogą tłumić procesy zapalne i immunologiczne w aktywnej postaci rzs oraz mogą chronić przed rozwojem i nasileniem się rzs.2 Istnieją doniesienia, że przyjmowanie doustnych tabletek antykoncepcyjnych chroni przed rozwojem rzs3. Jednak ponieważ początek rzs jest częstszy po ciąży, jest możliwe, że tabletki antykoncepcyjne działają poprzez zapobieganie ciąży u kobiet podatnych na rzs. Ekspozycja na nowe antygeny (na przykład pochodzące od ojca) lub hormonalne zmiany w czasie ciąży mogą być czynnikami sprzyjającymi w następowym rozwoju rzs.1 Wiele mechanizmów immunosupresyjnych działa w okresie ciąży. Mechanizmy te są aktywowane prawdopodobnie po to, aby zapobiec odrzuceniu płodu, ale mogą mieć korzystne �działania towarzyszące", co mogłoby tłumaczyć poprawę objawów zapalenia stawów lub opóźnienie pojawienia się rzs aż po ukończeniu ciąży. Ciąża i estrogeny nie są istotne dla rozwoju rzs, jednak brak ciąży u kobiet, które nigdy nie stosowały doustnych środków antykoncepcyjnych, jest czynnikiem ryzyka rzs. Podwyższony wskaźnik zachorowań kobiet w stosunku do mężczyzn jest stały w całym okresie dorosłego życia.3

Wpływ rzs na ciążę. Kobiety mogą czuć się uspokojone; ciąża będzie przebiegała pomyślnie i nastąpi prawidłowy poród. Istnieje niewiele dowodów na to, że obecność rzs u matki wpływa na rozwój płodu. Poronienia samoistne i zgony wewnątrzmaciczne zdarzają się tylko nieznacznie częściej w porównaniu do zdrowej grupy kontrolnej. Powikłania matczyne, takie jak gestoza, nie są częstsze u kobiet z rzs niż w populacji ogólnej. Zajęcie stawów biodrowych, nawet jeśli wcześniej wstawiano protezy, rzadko modyfikuje poród (prawdopodobnie dlatego, że poważna choroba dotycząca tego regionu może utrudnić stosunki, aktywna choroba obniża libido i ciąża u takich pacjentek zdarza się rzadko). Jeśli istnieje potrzeba znieczulenia ogólnego, choroba obejmująca staw skroniowo-żuchwowy lub pierścienno-nalewkowy może utrudniać intubację, a możliwość choroby kręgosłupa szyjnego powinna być brana pod uwagę w czasie znieczulenia ze względu na ryzyko niestabilności szczytowo-obrotnikowej.4 Wszystkie pacjentki z rzs powinny przybywać na salę operacyjną z założonym kołnierzem szyjnym nie dlatego, że kołnierz zapobiega urazom per se, ale dlatego, że stanowi dla personelu widoczne przypomnienie o ryzyku urazu kręgosłupa szyjnego, gałęnierzem szyjnymów rdzeniowych i rdzenia.

Inne zmiany zesztywniające

Wpływ ciąży na zmiany zapalne stawów i zmiany zesztywniające. Łuszczycowe zapalenie stawów i młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów oraz gościec nawracający przebiegają podobnie do rzs, na ogół z poprawą objawów w czasie ciąży i dużym ryzykiem nawrotu w połogu. Choroba kręgosłupa skojarzona z łuszczycą i zapaleniem jelita, przypominająca zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, ma tendencję do poprawy w ciąży. Jednak prawdziwe zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa cechuje małe prawdopodobieństwo remisji w czasie ciąży, jeśli nie towarzyszy mu uogólnione zapalenie stawów obwodowych z wysokim mianem ESR i przeciwciał IgA.5,6 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa może być trudne do leczenia, jako że pacjentki są często zależne od silnych niesterydowych leków przeciwzapalnych, takich jak indometacyna, która powinna być odstawiona w ciąży. Leczenie sterydami nie przynosi oczekiwanych rezultatów, ale może być pomocne, jeśli są stosowane umiarkowane dawki (na przykład 20 mg/dzień), aby opanować ból ograniczający aktywność oraz sztywność, które mogą nasilać się w okresie braku aktywności fizycznej. W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa często obserwowana jest wznowa w ciągu 6 miesięcy po porodzie.

W czasie ciąży powikłanej zapaleniem stawów,szczególnie w trzecim trymestrze istnieje zwiększone ryzyko zakażenia gonokokami, prawdopodobnie z powodu względnej immunosupresji. Odczynowe zapalenie stawów związane z zapaleniem jelit wywołanym przez chlamydie może również po raz pierwszy pojawić się w ciąży, chociaż istnieje niewiele danych na temat tego typu zapaleń stawów w ciąży.46

Wpływ artropatii na ciążę. Jeżeli w okresie zakażenia szybko zastosujemy właściwą antybiotykoterapię, to nie ma dowodów na to, żeby procesy zapalne w tego typu zmianach stawów były skojarzone z nieprawidłowym rozwojem płodu lub zwiększonym ryzykiem ciążowych powikłań matczynych.Choroba obejmująca kręgosłup lub stawy biodrowe może utrudniać znieczulenie zewnątrzoponowe i poród drogami natury.

Choroby tkanki łącznej

Toczeń (trzewny układowy (SLE) to najczęstsza choroba autoimmunologiczna, zdarzająca się u 1 na 2000 kobiet, szczególnie u kobiet pochodzenia afrokaraibskiego. Zajęty może być prawie każdy układ narządowy. Najczęstsze objawy to: zmęczenie, ból stawów, światłoczułe wysypki,owrzodzenia ust, łysienie, objaw Raynauda, zapalenie opłucnej. Poważniejsze objawy to zapalenie wsierdzia, zwłóknieniepłuc, choroby nerek i zaburzenia neurologiczne. SLE jest skojarzone z produkcją przeciwciał skierowanych przeciwko różnym antygenom, takim jak antygeny jądrowe (ANA), antygeny podwójnego łańcucha DNA, wyizolowane antygeny jądrowe (na przykład Ro i La) oraz komórki hematopoezy (co powoduje anemię hemolityczną, leukopenię lub trombocytopenię).

Wpływ ciąży na SLE. Zagadnienie to było dyskutowane przez wiele lat.7, 8 Istnieją dowody na to, że hormony płciowe mogą stymulować powstawania przeciwciał, a w szczególności estrogeny mogą sprzyjać rozwojowi tocznia u myszy i u ludzi. Wiele pacjentek z powodu zaostrzenia tocznia nie toleru je złożonych doustnych tabletek antykoncepcyjnych, zaś w przeszłości uważano, że ciąża powoduje pogorszenie SLE. W rezultacie wielu lekarzy uważało, że ciąża jest względnie przeciwwskazana w SLE. Być może działo się tak dlatego, że po stwierdze niu ciąży pacjentki często zmniejszały lub odstawiały leki, a takie postępowanie zwykle prowadzi do nasilenia objawów aktywnej choroby. Ostatnie kontrolowane badania prospektywne sugerują, że częstość i nasilenie wznowy tocznia nie są wyraźniejsze w czasie ciąży niż poza okresem ciąży, pod warunkiem, że choroba jest dobrze kontrolowana na początku ciąży, a dawki leków nie są w istotny sposób zmniejszane. Ciąża z aktywną postacią tocznia, szczególnie przy zajęciu nerek, rokuje źle, po nieważ pogorszeniu stanu towarzyszy znaczne ryzyko dla matki i dla płodu.4, 9

Kilka opracowań sugerowało, że okresem największego zagrożenia wznową tocznia jest 3. trymestr ciąży i połóg. Zwiększone, profilaktyczne podawanie sterydów nie wydaje się zmniejszać tego ryzyka. W ciąży nie należy zwiększać dawek sterydów, jeśli nie występuje aktywna postać SLE, ponieważ sterydy mogą zaostrzyć objawy nadciśnienia indukowanego przez ciążę i stanu przedrzucawkowego. Jednak pacjentki z zespołem HELLP (stan przedrzucawkowy z towarzyszącą hemolizą, podwyższonymi enzymami wątrobowymi i trombocytopenią) są wyjątkiem od tej reguły i naprawdę uzyskują poprawę.8

Odróżnienie aktywnej choroby nerek od stanu przedrzucawkowego w 3. trymestrze ciąży może być bardzo trudne, ponieważ oba stany mogą powodować białkomocz i nadciśnienie i może im towarzyszyć trombocytopenia, bóle kostno-mięśniowe i zaczerwienienie dłoni.7 Ważne jest, aby określić bardziej specyficzne cechy aktywnej postaci SLE, takie jak wysypka malaryczna, leukopenia, krwinkomocz, wzrastające miana przeciwciał przeciw podwójnej nici DNA. Ocena białek dopełniacza C3 i C4 jest mniej przydatna, ponieważ ich poziomy zwykle wzrastają w ciąży, a spadek w aktywnej postaci SLE, jeśli ocena nie jest dokonywana często, może nie być wychwycony. Podwyższone poziomy produktów degradacji dopełniacza (C3a, C3d, Ba i Bb) mogą być bardziej wiarygodnymi miernikami aktywnej postaci tocznia.10 W praktyce zarówno aktywna postać SLE, jak i stan przedrzucawkowy mogą współistnieć i należy leczyć objawy każdego z nich

Wpływ SLE na ciążę. Retrospektywne i prospektywne badania wykazały, że pacjentki z SLE cechuje podwyższone ryzyko utraty płodu w wyniku poronienia samoistnego lub zgonu wewnątrzmacicznego płodu. Ostatnie badania sugerują, że straty płodu występują w około 20% ciąż z SLE.8i11Różnice między badaniami co do częstości występowania utraty płodu wydają się odzwierciedlać różną kwalifikację pacjentek, różny przebieg choroby oraz niejednakowy poziom opieki położniczej i monitorowania płodu w różnych ośrodkach klinicznych.

Czynniki, które mogą prowadzić do wzrostu ryzyka utraty płodu, obejmują ogólną aktywność choroby, rodzaj i zaawansowanie choroby nerek, stan nadkrzepliwości krwi w wyniku obecności przeciwciał antyfosfolipidowych. Przeciwciała antyfosfolipidowe były kojarzone z poronieniami nawykowymi lub zgonem płodu. Wykrywane są zwykle jako przeciwciała przeciw �antykoagulantowi tocznia" i/lub przeciwciała antykardiolipinowe i niekoniecznie muszą być kojarzone z SLE (zespół antyfosfolipidowy, patrz niżej).8

Przedwczesny poród jest częstszy u kobiet z SLE niż w grupie kontrolnej. W jednym z badań 24% ciąż z wcześnie rozpoznanym SLE skończyło się porodem przedwczesnym w porównaniu do 6% ciąż w grupie pacjentek, u których SLE rozpoznano później." Można przypuszczać, że aktywna choroba w momencie poczęcia, choroba nerek, nadciśnienie, objaw Raynauda, przeciwciała antyfosfolipidowe i przedwczesne pęknięcie błon płodowych sązwiastunami porodu przedwczesnego.8

Noworodkowy zespół tocznia. Produkcja autoprzeciwcial u matki może, na szczęście rzadko, powodować przejściowe wysypki skórne, zaburzenia hematologiczne albo wrodzony blok serca u noworodka.7 Jest to wynikiem zniszczenia komórek przez matczyne autoprzeciwciała klasy IgG, otrzymywane w sposób bierny. Wysypki skórne i cytopenie znikają po około 8 tygodniach, gdy matczyne przeciwciała znikają z krążenia, a tkanki ulegają regeneracji. Ponieważ tkanka serca nie może ulec regeneracji, blok serca nie znika, ale może być leczony przez wszczepienie rozrusznika. Zabieg może zostać odroczony aż do 10. roku życia, ale w poważnych przypadkach wrodzony blok serca może być przyczyną okołoporodowego zgonu spowodowanego zapaleniem mięśnia sercowego i niewydolnością serca. Podanie matce deksametazonu może łagodzić stan zapalny i poprawiać stan płodu, ale blok serca pozostaje nieodwracalny.

Wysypki skórne i blok serca współistnieją z obecnością u matki przeciwciał anty-Ro (SS-A), ale objawyte nie zawsze ujawniają się jednocześnie. Istnieją pewne dowody na to, że większe ryzyko urodzenia dziecka z wrodzonym blokiem serca dotyczy matek z przeciwciałami anty-La (SS-B) i anty-Ro. Matki w wywiadzie często potwierdzają epizody światłoczułych wysypek w przebiegu SLE, ale objawy te w niektórych przypadkach poród dziecka z toczniem noworodkowym jest pierwszym i jedynym objawem powstawania autoprzeciwciał u matki. W następnych latach typowe cechy SLE rozwijają się u około 50% tych matek. Pozostałe zwykle mają objawy toczniopodobne, takie jak nadwrażliwość na światło i ból stawów. Tylko 5 -10% matek z przeciwciałami anty-Ro rodzi dzieci z toczniem noworodkowym, ale istnieje trzy razy większe ryzyko, że następne dziecko będzie miało wrodzony blok serca.

Zespół przeciwciał antyfosfolipidowych

Zespół przeciwciał antyfosfolipidowych charakteryzuje się rozwojem nawracających zakrzepów żylnych i tętniczych, zgonem płodu w wyniku zakrzepicy i zawału łożyska oraz trombocytopenią , której towarzyszy intensywna produkcja przeciwciał antyfosfolipidowych klasy IgG.812 Inne cechy kliniczne obejmują szmery w sercu, nadciśnienie płucne, niedokrwistość hemolityczną, zaburzenia neurologiczne, takie jak migrena, padaczka, pląsawica, porażenia. Zespół antyfosfolipidowy zdarza się w około 15% przypadków SLE i może pojawić się samoistnie (pierwotny zespół antyfosfolipidowy) lub razem z innymi zaburzeniami autoimmunologicznymi.13 Zespół antyfosfolipidowy występuje u 10% kobiet z nawykowymi poronieniami.

Wiele testów pozwala na identyfikację przeciwciał antyfosfolipidowych.12 Przeciwciała antykardiolipinowe i inne fosfolipidy o ujemnym ładunku mogą być mierzone bezpośrednio technikami ELISA. Niektóre przeciwciała antyfosfolipidowe interferują z testami koagulacji zależnymi od fosfolipidów; na przykład mogą przedłużać czas aktywacji częściowej tromboplastyny (APTT), działając jako inhibitory koagulacji in vitro. Wpływ tego �toczniowego antykoagulanta" nie może być korygowany in vitro przez dodanie normalnego osocza. Paradoksalnie, in vivo towarzyszy temu zwiększone ryzyko zakrzepicy, a nie krwawienia. Test Russella z jadem żmii jest bardziej czuły i specyficzny niż częściej wykonywany przesiewowy test APTT.8 Wysokie poziomy przeciwciał IgG antykardiolipinowych wydają się być najlepszym markerem ryzyka utraty płodu.14

Wpływ ciąży i zespołu antyfosfolipidowego na matkę. Zespół przeciwciał antyfosfolipidowych może po raz pierwszy ujawnić się w czasie ciąży. Najczęstszym objawem u matki jest zakrzepica żył głębokich. Zespół HELLP i zawał wątroby byty opisywane u kilku pacjentek z przeciwciałami antyfosfolipidowymi. Istnieje ryzyko ponownego wystąpienia takich powikłań w następnych ciążach.15-17

[b]Wpływ zespołu przeciwciał antyfosfolipidowychna płód[/b]. Istnieje ryzyko obumarcia płodu w 1. ,2. i 3. trymestrze. Poza nawracającą zakrzepica żył, powtarzające się utraty płodu w 2. trymestrze są najbardziej typowym objawem tego zespołu. Po 26. tygodniu płód powinien być dokładnie monitorowany pod kątem zagrożenia zamartwicą i zahamowania wzrostu, ponieważ przedwczesny poród może zmniejszyć ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej płodu, potencjalnie zdolnego do życia. Badanie dopplerowskie może być wykorzystane do oceny krążenia maciczno-łożyskowego razem z tradycyjną oceną wzrostu płodu, częstością serca, ruchami, napięciem i dojrzałością.8,18

Twardzina uogólniona

Twardzina uogólniona (scleroderma) jest chorobą wieloukładową o nieznanej etiologii, która charakteryzuje się nadprodukcją i rozrostem tkanki łącznej, szczególnie włóknistej, czemu towarzyszą uszkodzenia i obliteracja naczyń drobnych. Zaburzenia immunologiczne, stan zapalny i uszkodzenia śródbłonka powodujące aktywację czynnika wzrostu i cytokin również mają udział w patogenezie tej choroby. Choroba nie jest częsta, występuje u 3 do 13 osób na 100 000. Podobnie jak SLE i rzs, jest częstsza u kobiet niż u mężczyzn (3:1), ale jej występowanie wzrasta z wiekiem i często ujawnia się po okresie reprodukcji. Może przebiegać ciężej u kobiet rasy czarnej. Typowe objawy kliniczne obejmują pogrubiała, błyszczącą skórę (scleroderma), teleangiektazje, objaw Raynauda, zaburzenia perystaltyki przełyku, zwłóknienie płuc, nadciśnienie. Najpoważniejszymi objawami, które mogą rozwijać się dość szybko, są: niewydolność serca w wyniku zaburzeń przewodzenia i niedokrwienia mięśnia sercowego, nadciśnienie płucne, zgorzel palców, niewydolność nerek.

Wpływ twardziny uogólnionej na ciężarną matkę i płód. Przeprowadzono niewiele kontrolowanych badań ciąży u pacjentek z twardziną uogólnioną, ponieważ jest to rzadko spotykane zestawienie. Żadne z tych badań nie było prospektywne, większość publikacji to opisy przypadków klinicznych, a zatem nie nadają się one do analizy. Ostatnie opracowania sugerują, że w grupie tej może wystąpić zaburzenie płodności i wzrost ryzyka utraty płodu. W jednym z badań wcześniactwo i zaburzenia wzrostu płodu występowały częściej w grupie badanej niż w grupie kontrolnej.

Gorsze rokowanie i większe ryzyko pogorszenia w czasie ciąży - aż do wystąpienia powikłań zagrażających życiu, szczególnie choroby nerek - dotyczy matek z chorobą rozsianą, jest ono wyższe niż u kobiet z chorobą ograniczoną ( niezależnie od ciąży). Refluks żołądkowy, zapalenie przełyku, zaparcia i nadciśnienie są częstymi problemami, które nasilają się w czasie ciąży. Jeśli jest to konieczne, można stosować ranitydynę i nifedypinę. Znieczulenie może sprawiać duże problemy, jeśli istnieją powikłania sercowe, oddechowe lub nerkowe, a zmiany w obrębie skóry i przełyku są nasilone. Ostre nadciśnienie z niewydolnością nerek i krążenia może rozwinąć się po raz pierwszy w okresie połogu.19, 20

Zapalenie naczyń (vasculitis)


Zapalenie naczyń" jest terminem stosowanym do określenia niejednorodnej grupy chorób charakteryzujących się zapalnym naciekiem komórek i martwicą ściany naczyń krwionośnych. Rozmiar, miejsce i liczba zajętych naczyń określa znaczenie kliniczne tych naczyniowych zmian zapalnych. Zapalenie naczyń może być wtórne do zmian układowych, takich jak SLE lub rzs, lub pierwotne, jak na przykład ziarniniak Wegenera i guzkowe zapalenie tętnic. Zmiany te występują rzadko u kobiet ciężarnych, ponieważ zwykle pojawiają się po 40. roku życia, a leczenie cyklofosfamidem może prowadzić do przedwczesnej menopauzy. Pewna liczba przypadków współistnienia zapalenia naczyń i ciąży niedawno została opublikowana, a ponieważ leczenie tych wcześniej śmiertelnych chorób ulega poprawie, połączenie ich można będzie spotkać coraz częściej.

Wpływ zapalenia naczyń na ciężarną matkę i płód. Guzkowe zapalenie tętnic i ziarniniak Wegenera mogą pogarszać się lub ujawnić po raz pierwszy w czasie ciąży, cechują się wysokim ryzykiem śmiertelności u matki.20, 21 Najlepsze rokowanie mają pacjentki, u których choroba ulega remisji po zastosowaniu małych dawek lub w ogóle bez immunosupresji. Odstawienie leków w czasie ciąży może spowodować wznowę choroby, zatem podawanie prednizolonu i azatiopryny w zależności od potrzeb powinno być kontynuowane. Jeżeli choroba matki we wczesnej ciąży nie jest bardzo zaawansowana, rokowanie co do płodu jest pomyślne.

Leczenie chorób reumatycznych w ciąży

Wprowadzenie

Kobiety w wieku rozrodczym z jakąkolwiek chorobą reumatyczną muszą mieć świadomość konsekwencji, jakie niesie z sobą choroba i jej leczenie, zmian w ich płodności, ryzyka utraty płodu i ograniczonej możliwości opieki nad dzieckiem od momentu postawienia diagnozy. Bliskie wsparcie partnera, rodziny i przyjaciół będzie nieocenione, ponieważ dla takich kobiet ciąża i macierzyństwo mogą być bardzo uciążliwe i pełne stresów. Często bardzo pomocne jest, jeśli członek rodziny lub przyjaciel będzie towarzyszył pacjentce w czasie wizyt, dodając odwagi w zadawaniu istotnych i trudnych pytań i pomagając zapamiętać to, co zostało jej przekazane. Pożądana jest bliska współpraca między położnikiem, reumatologiem i innymi lekarzami zaangażowanymi w opiekę nad ciężarną pacjentką. Specjalistyczna przychodnia dla pacjentek z chorobami tkanki łącznej zapewnia najskuteczniejszą opiekę dla tych chorych, a ponieważ jest niezbędne ścisłe monitorowanie ciąży i choroby, takie rozwiązanie umożliwia uniknięcie wielu wizyt w każdym miesiącu.8,18 Pacjentkom z zapaleniem stawów lub kręgosłupa należy umożliwić rozmowę z anestezjologiem na temat łagodzenia bólu i znieczulenia oraz badanie kontrolne fizykoterapeuty.

Jeśli u pacjentki występuje choroba układowa zagrażająca życiu, tak trudne problemy, jak przedwczesne ukończenie ciąży, muszą być przedyskutowane. U większości pacjentek leczenie można jednak tak adaptować, aby kontrolować przebieg choroby bez istotnego ryzyka dla matki i dla płodu. Na ogół polecane jest wcześniejsze planowanie ciąży, tak aby choroba była dobrze kontrolowana, a leczenie odpowiednio dostosowane już w momencie poczęcia i w czasie rozwoju płodu. Chociaż często w ciąży zaleca się odstawienie leków, zawsze należy porównać możliwe skutki takiego postępowania z ryzykiem kontynuowania leczenia. Nie ma uzasadnienia odstawienie wszystkich leków, jeśli choroba może ulec nawrotowi, powodując silny ból i zesztywnienie, oraz prowadzić do ryzyka przejścia w chorobę układową i utraty płodu.

Farmakoterapia chorób reumatycznych w ciąży

Chociaż większość leków stosowanych w terapii choroby reumatycznej przekracza barierę łożyskową, niewiele z nich jest teratogennych i wiele zdrowych dzieci urodziło się z matek, które przyjmowały różne leki antyreumatyczne na początku ciąży. Cyklofosfamid i metotreksat są przeciwwskazane i najlepiej odstawić je na 3 miesiące przed planowaną ciążą. Ich teratogenność jest wystarczająco udokumentowana i można zaproponować ukończenie ciąży kobietom, które zaszły w ciążę w trakcie przyjmowania tych leków. Odnotowano jednak porody zdrowych dzieci matek, które przyjmowały metotreksat we wczesnym, a cyklofosfamid w późnym okresie ciąży.21 Sulfasalazyna i penicylamina są zwykle odstawiane przed ciążą lub w momencie jej rozpoznania. Niesterydowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) i leki przeciwmalaryczne (chlorochina i hydroksychlorochina) można podawać do momentu rozpoznania ciąży przy założeniu, że nie stosuje się dużych dawek.6,22

Aspiryna i małe dawki krótkodziałających NSLPZ (na przykład brufen) mogą być podawane w ciąży, ale powinny być odstawione na 2 tygodnie przed porodem z powodu ryzyka przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego, nadciśnienia płucnego i krwotoku wewnątrzczaszkowego płodu oraz krwawienia w czasie znieczulenia zewnątrzoponowego matki. Kodeinę można podawać, ale należy unikać podawania dekstropropoksyfenu. Prednizolon, azatiopryna i paracetamol są w ciąży najbezpieczniejszymi lekami. Doświadczenie co do ich stosowania w ciąży w związku z ich stosowaniem w różnych chorobach jest znaczne. Bardziej niebezpieczne jest odstawienie prednizolonu i azatiopryny u pacjentek z chorobami układowymi, takimi jak SLE lub zapalenie naczyń, niż kontynuowanie ich podawania, ponieważ nawrót choroby zwiększy ryzyko wystąpienia powikłań u matki i u płodu.8,2, 22 Wzapaleniu stawów, które nie poddaje się leczeniu aspiryną lub małymi dawkami NSAlDs, najlepiej jest zastosować dostawowe wstrzyknięcia sterydów lub małe dawki prednizolonu podawanego doustnie.Leczenie złotem (Myocrisin) w zastrzykach można kontynuować w czasie ciąży w małych dawkach (20 mg ) co miesiąc, aby zapobiec nawrotowi, choć zwykle udaje się tego uniknąć.6,22

Postępowanie w przypadku zespołu antytosfolipidowego

Postępowanie to pozostaje ciągle sprawą wysoce dyskusyjną, ponieważ istnieje niewiele randomizowanych badań kontrolowanych.8, 13, 23 Jest coraz więcej dowodów na celowość stosowania małych dawek aspiryny (75 mg) u pacjentek z przeciwciałami antykardiolipinowymi i/lub krążącym antykoagulantem oraz nawykowymi poronieniami w wywiadzie.Wielu lekarzy przepisuje aspirynę w małych dawkach, co najmniej między 10. a 34. tygodniem ciąży, wszystkim pacjentkom z potwierdzoną serologicznie obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych lub SLE. Ma to na celu zmniejszenie ryzyka zgonu płodu lub zahamowania jego wzrostu, a ryzyko stosowania takiej terapii jest minimalne. U pacjentek z przeciwciałami antyfosfolipidowymi i wywiadem obciążonym zakrzepicą żył lub tętnic powinno się stosować profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe. W czasie ciąży zwykle zmienia się leczenie warfaryną na podskórne wstrzyknięcia heparyny (około 7500 jednostek, 2 razy dziennie), często razem z małą dawką aspiryny, ponieważ ryzyko powtórnej zakrzepicy jest bardzo duże (również poza ciążą pacjentki wymagają dużych dawek warfaryny).

Nie ma dowodów na to, że doustne podawanie prednizolonu daje zabezpieczenie przed niekorzystnym wpływem przeciwciał antyfosfolipidowych u ciężarnych pacjentek z pierwotnym zespołem antyfosfolipidowym.24 i 25 Natomiast istnieją pewne dowody sugerujące, że podawanie sterydów i małych dawek aspiryny nie jest tak korzystne, jak podawanie samej aspiryny (zwiększone ryzyko nadciśnienia i wystąpienia stanu przedrzucawkowego).25 Pacjentki leczone heparyną i prednizolonem cechuje zwiększone ryzyko osteoporozy. Jednakże pacjentki z ŚLE, które przyjmują prednizolon jako lek hamujący rozwój choroby, powinny kontynuować przyjmowanie tego leku, ale w jak najmniejszej dawce blokującej. Pacjentkom, które wcześniej mimo stosowania heparyny i aspiryny nie uniknęły straty płodu, można podawać dożylnie gammaglobuliny lub stosować plazmaferezy comiesiąc przez cały okres kolejnej ciąży.8, 13, 23

Wnioski

Każdy zaangażowany w opiekę nad ciężarną z chorobą reumatyczną musi być świadom istnienia choroby i jej potencjalnego wpływu na matkę i na płód. Konieczna jest wyczerpująca dyskusja na temat możliwych zalet i wad każdego schematu leczenia. Nawet jeżeli choroba jest uogólniona, jeśli jest dobrze kontrolowana na początku ciąży, rokowanie jest zazwyczaj dobre, pod warunkiem ścisłego monitorowania choroby matki i rozwoju płodu.


l. Silman A. Kay A, Brennan P. Timing of pregnancy in relation to the onset of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1992: 35: 152�5
3. Spector TD, Roman E, Silman AJ. The pili. parity. and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1990: 33: 782�9
4. Buchanan WW, Kean WF. Pregnancy and the rheumatic disease. In: Maddison PJ, Isenherg DA. Woo P, Glass DN (eds) Oxford Textbook ol'Rheumatology. Oxford: Oxford University Press. 1993: 93�8
5. Ostensen M. Husby G. A prospectiye clinical study of the effect of pregnancy on rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1983; 26: 2. Da Silva JAP, Hali GM. The effects of gender and sex honnones on outcome in rheumatoid arthritis. Bailliere's Clinical Rheumatology 1992: 6: 193�219 1155�9
6. Kean WF, Buchanan WW. Pregnancy and rheumatic disease. Bailliere's Clinical Rheumatology 1990: 4: 125�40
7. Buyon JP. Systemie lupus erythematosus and thematernal-fetal dyad. bailliere's Clinical Rheumatology 1990: 4: 85�103
8. Petri M. Systemie lupus erythematosus and pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 1994: 20: 87�118
9. Urowitz MB, Gladman DD, Farewell VT. Stewart J, McDonald J. Lupus and pregnancy studies. Arthritis Rheum 1993: 36: 1392�7
10. Buyon JP. Tamerius J. Ordorica S. Young B. Ahramson SB. Activation ofaltemative complement pathway accompanies disease flares in systemie lupus erythematosus during pregnancy. Arthritis Rheum 1992; 35: 55�61
11. Petri M, AllbrittonJ. Fetal outcome of lupus pregnancy: a retrospectiye case-contori study of the Hopkins Lupus Cohort. J. Rheumatol 1993: 20: 650�6
12. Petri M. Diagnosisolaniiphospliolipid antibodies. Rlieum Dis Clin North Ani: 20: 443�69
13. Ehrenfeld M. Schoenfeld Y.Haemalology and oncology in rheumatology. In: Maddsion PJ. Isenherg DA. Woo P. Ciiass DN (eds) Oxford Texthook of Rheumatology. Oxford: Oxford University Press. 1993: 154�62
14. Lynch A. Marlar R, Murphy J, Davila G. Santos M. Rutledge J, Emien W. Antiphospholipid antibodies in predicting adverse pregnancy outcome: a prospective study. Ann Intern Med 1994: 120: 470�5
15. Mor P. Beigel Y. Inabi A. Goren M. Wysenbeek AJ. Hepatic infarction in a patient with lupus anticoagulant Arthritis Rheum 1989; 32:491�5
16. Kilpatrick DC. Maciean C.Liston QA, Johnstone FD. Antiphospholipid antibody syndrome and prę- eclampsia. Lancet 1989: II: 987�8
17. Kinoshita K. Hepatic infarction during pregnancy omplicated by antiphospholipid syndrome. Am J Obstet Gynecol 1993: 169:199�202
18. Dudley DJ. Branch DW. Pregnancy in the patient with rheumatic disease: the obstetrician's perspective. Bailliere's Clinical Rheumatology 1990: 4: 141�56
19. Black CM. Systemie sclerosis and pregnancy. Bailliere's Clinical Rheumatology 1990:4: 105�21
20. Friedman SA, Bemstein MS, KitzmillerJL. Pregnancy complicated by collagen vascular disease. Obstet Gynecol Clin North Am 1991: 18: 213�36
21. Pauzner R. Mayan H. Hershko E. Alcalay M, Farfel Z. Exacerbation of Wegener's granulomatosis during pregnancy: report of a case with tracheal stenosis and literature review. J Rheumatol 1994: 21: 1153�6
22. Roubenoff R. Hoyt J. Petri M, Hellmann DB, Hochberg MC. Effects of antiinflammatory and immunosuppressive drugs on pregnancy and fertility. Semin Arthritis Rheum 1988: 18: 88�110
23. Lockshin MD. Which patients with antiphospholipid antibody should be treated and how? Rheum Dis Clin North Am 1993; 19: 235�47
24. Cowchock FS. Reece EA, Balaban D. Branch DW, Plouffe L. Repeated fetal losses associated with antiphospholipid antibodies: a collaborative randomized trial comparing prednisone withlow-dose heparin treatment. Am J Obslel Gynecol 1992; 166: 1318�23
25. Silver RK. MacGregor SN. Slioll JS. Hobart JM, Neerhof MG. Ragin A. Compaiative trial of prednisolone plus aspirin versus aspirin alone in llie treatment of anticardiolipin antibody-positive obstetric patients. Am J Obstet Gynecol 1993: 169: 1411�7

http://www.libramed.com.pl/wpg/numeryar ... 01/11.html
Obrazek
Avatar użytkownika
Iwona
Moderator
Moderator
 
Posty: 3343
Dołączył(a): Śr lis 04, 2009 17:51
Lokalizacja: Białystok

Postprzez » Wt lis 24, 2009 07:13

 

Re: Ciąża w chorobach reumatycznych

Postprzez Iwona » Wt lis 24, 2009 07:21

Tu też wato zajrzeć, niestety nie mogę skopiować tego artykułu.
Zmiany dermatologiczne w ciąży

I jeszcze jeden artykuł:

Ciąża w chorobach układowych tkanki łącznej

lek. med. Grzegorz Rozumek
Oddział Reumatologiczny, Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu
lek. med. Dominika Klementowska
Oddział Reumatologiczny, Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Postęp w diagnostyce laboratoryjnej i obrazowej oraz w leczeniu schorzeń reumatologicznych był w ostatnim czasie tak znaczący, że pacjentki z rozpoznanymi chorobami układowymi pragną zakładać rodziny i mieć dzieci - tak samo jak zdrowe kobiety.

Pod adresem specjalistów reumatologów coraz częściej padają pytania o możliwość planowania potomstwa oraz o bezpieczeństwo leków przyjmowanych w ciąży i okresie karmienia. Tymczasem jeszcze do niedawna kobietom z układowymi chorobami tkanki łącznej odradzano zachodzenie w ciążę. Jednak, choć opieka nad ciężarną z takimi schorzeniami nie wiąże się z mniejszym ryzykiem, niż dawniej, to systematyczna kontrola lekarska znacznie poprawia rokowanie.


W przebiegu ciąży w organizmie kobiety dochodzi do licznych zmian immunologicznych i endokrynologicznych. Profil immunologiczny ciężarnej zmienia się z Th1 na Th2 (zarysowuje się znacząca przewaga limfocytów Th2). W związku z tym w chorobach układowych, w których istotną rolę odgrywają cytokiny produkowane przez limfocyty Th2 (np. toczeń układowy), może dochodzić do zaostrzeń. Natomiast np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS), w przebiegu którego cytokiny produkowane są przez limfocyty Th1, w trakcie trwania ciąży często spotyka się remisje. Liczne badania prowadzone w ostatnich latach potwierdziły występowanie tej prawidłowości aż u 90% pacjentek. Jednak po porodzie, gdy następuje ponowna zmiana profilu immunologicznego (powrót do przewagi limfocytów Th1), często dochodzi do powtórnego zaostrzenia schorzeń reumatologicznych, które pozostawały w remisji w okresie ciąży, w tym RZS.

Stwierdzono, że reumatoidalne zapalenie stawów nie wpływa na rozwój płodu. Natomiast wyniki badań w kwestii bezpieczeństwa karmienia piersią po porodzie są sprzeczne. Pomimo to, dominuje pogląd, iż matkom chorym na RZS nie powinno się zabraniać karmienia naturalnego.

Pacjentki z toczniem układowym, przed podjęciem decyzji o zajściu w ciążę, muszą zostać ocenione przez reumatologa celem określenia aktywności zapalnej, a przede wszystkim - pod kątem zajęcia nerek. Z uwagi na zmianę profilu odpowiedzi immunologicznej z Th1 na Th2, w przebiegu ciąży bardzo często dochodzi bowiem do zwiększenia aktywności choroby - głównie w zakresie skóry i stawów. Dlatego nie jest wskazane, aby pacjentki z toczniem odstawiały leczenie po zajściu w ciążę. Chlorochina, a w uzasadnionych przypadkach - również azatiopryna lub cyklosporyna, są lekami bezpiecznymi. Także sterydy w dawkach poniżej 15 miligramów na dobę nie wpływają na płód. Prednizon jest inaktywowany przez enzym łożyskowy (11- beta hydroksylazę), stając się w ciąży lekiem preferowanym.

Bardzo rzadkim powikłaniem, występującym u dzieci matek chorujących na toczeń układowy, jest blok przewodzenia w sercu. Jest to efekt oddziaływania przeciwciał anty-Ro i anty-La, które mogą przechodzić przez łożysko. Dlatego oznaczanie poziomu tych przeciwciał jest niezbędne między 16. a 34. tygodniem ciąży. Ich obecność stanowi wskazanie do włączenia leczenia glikokortykosterydami.

Badania ostatnich lat dowodzą, że choroby układowe są u kobiet ciężarnych głównym czynnikiem ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego (nadciśnienie tętnicze i białkomocz).

U ciężarnych z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK) nie dochodzi do istotnej zmiany aktywności choroby. Między 20% a 30% chorych doświadcza istotnej poprawy, przy czym znacznie częściej dotyczy to ciężarnych z płodem płci żeńskiej. Charakterystyczne dla ZZSK zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych nie stanowią przeciwwskazania do porodu siłami natury. Schorzenie nie wpływa też na rozwój płodu.

U chorej z twardziną układową ciąża wiąże się zwykle z progresją choroby. Zazwyczaj pogorszenie manifestuje się zaburzeniami połykania, wystąpieniem refluksu żołądkowo-przełykowego, zajęciem nerek z rozwojem przełomu nadciśnieniowego oraz progresją nadciśnienia płucnego. Obecność przeciwciał Scl-70 (antytropoizomerazowych) pogarsza rokowanie - w przypadku ich ekspresji częściej dochodzi do przedwczesnych porodów i urodzenia dziecka z niską wagą urodzeniową. Przed planowaną ciążą istotne jest więc określenie narządów objętych procesem oraz oznaczenie panelu przeciwciał.

Istotne przeciwwskazania do zajścia w ciążę dotyczą kobiet z chorobami układowymi, w przebiegu których rozwija się nadciśnienie płucne (np. twardzina uogólniona, mieszana choroby tkanki łącznej, toczeń układowy). Obarczone są one 50% ryzykiem śmierci w okresie ciąży i porodu i dlatego w wieku rozrodczym powinno się proponować im skuteczną antykoncepcję.

Ponieważ najwyższa zapadalność na zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe dotyczy osób młodych (do 18. roku życia) oraz po 45. roku życia, w literaturze rzadko spotyka się opisy ciężarnych z tą jednostką chorobową. Jednak jeżeli choroba pojawiła się de novo w drugim lub trzecim trymestrze ciąży albo wystąpiła wówczas jej wznowa po okresie remisji, około 77% pacjentek rodzi zdrowe dzieci. Gorsze rokowanie dotyczy natomiast kobiet, u których aktywna choroba występowała w trakcie pierwszego trymestru.

Kolejnym schorzeniem układowym, które może występować u kobiet ciężarnych lub matek planujących posiadanie potomstwa, są zaplenia naczyń. U ciężarnych pisywano pojedyncze przypadki ziarniniaka Wegenera, choroby Churga i Strauss oraz choroby Behçeta. Na ogół wiązały się one ze złym rokowaniem i wysokim wskaźnikiem śmiertelności. U jednej czwartej pacjentek po zajściu w ciążę dochodziło do wznowy procesu chorobowego.

W czasie ciąży wzrasta znacznie zapotrzebowanie na wapń. Okresem największej podaży tego pierwiastka są pierwsze dwa trymestry ciąży. W związku z tym, u ciężarnych przyjmujących heparyny może rozwijać się osteoporoza. Ryzyko jest szczególnie wysokie u kobiet z wyjściowo obniżoną masą kostną, co bardzo często dotyczy chorych na schorzenia reumatologiczne. Dlatego tak ważna jest suplementacja preparatami wapnia i czynną witaminą D.

Reumatolog prowadzący kobiety ciężarne musi wyważyć farmakoterapię tak, aby działania uboczne leków nie stanowiły zagrożenia dla matki i płodu, przy jednoczesnym braku progresji choroby układowej.

Nie wszystkie leki mogą być stosowane u ciężarnych. Szczegółowych informacji na ten temat dostarczają ulotki dołączone do preparatów, na których znajduje się również informacja o bezpieczeństwie stosowania leku w czasie ciąży (zgodnie z kategoriami bezpieczeństwa US FDA). Leki, które należy eliminować przed planowaną ciążą, to przede wszystkim: metotreksat, sole złota, cyklofosfamid, leflunomid, blokery TNF alfa i rytuksymab.

W przypadku niektórych leków ich całkowita eliminacja z ustroju jest długotrwała. I tak na przykład leflunonid jest usuwany z organizmu przez okres około dwóch lat. Dlatego przed planowaną ciążą należy podawać preparaty ułatwiające jego eliminację i dwukrotnie oznaczyć jego poziom w surowicy. To samo tyczy się leków biologicznych, np. blokerów TNF alfa, których eliminacja trwa około kilku miesięcy (czas „życia" przeciwciał).

Do leków bezpiecznych zalicza się natomiast: sulfasalazynę, chlorochinę, azatioprynę, cyklosporynę i glikokortykosteroidy. Ponieważ płód nie posiada enzymu niezbędnego do przekształcenia azatiopryny w jej aktywny metabolit, w dawce do 2 miligramów na kilogram masy ciała jest ona lekiem bezpiecznym.

Sterydoterapia jest zasadniczo leczeniem bezpiecznym dla ciężarnej i płodu. Należy jednak pamiętać, że w pierwszym trymestrze ciąży dawka dobowa glikokortykoidów powinna być jak najmniejsza. Preferowanymi preparatami są prednizon i prednizolon.

Nieselektywne niesterydowe leki przeciwzapalne w umiarkowanych dawkach nie działają teratogennie. Nie powinno się ich jednak stosować w pierwszym i ostatnim trymestrze ciąży. Mogą bowiem powodować upośledzenie funkcji nerek płodu i zmniejszać ilość wód płodowych. Badania kliniczne ujawniły także ich negatywny wpływ na przewód Bothala, który w trakcie ich stosowania ulegał zwężeniu. Efekt ten był jednak odwracalny i po eliminacji leków średnica przewodu powracała do normy.

Ważnym zagadnieniem jest również leczenie farmakologiczne w trakcie karmienia piersią. Niektóre leki, np. sulfasalazyna i chlorochina, przenikają do mleka matki w ograniczonej ilości i można stosować je bezpiecznie. U karmiących nie są natomiast zalecane leki biologiczne, takie jak infliksymab i etanercept, a także cyklosporyna, leflunomid, metotreksat, azatiporyna i cyklofosfamid. Wszystkie one przechodzą bowiem do pokarmu matki karmiącej. Spośród niesterydowych leków przeciwzapalnych u karmiących zalecany jest jedynie ibuprofen.

Każda kobieta z chorobą układową tkanki łącznej powinna być poinformowana o ryzyku, jakie niesie za sobą zajście w ciążę. Najlepszym czasem do planowania poczęcia jest okres remisji choroby. Przyszła matka powinna znajdować się pod ścisłą kontrolą reumatologiczną, a w przypadku wznowy procesu rozważyć bardziej agresywne leczenie farmakologiczne, uwzględniając działania niepożądane leków na płód.

http://www.forumzdrowia.pl/index.php?id=325&art=4655
Obrazek
Avatar użytkownika
Iwona
Moderator
Moderator
 
Posty: 3343
Dołączył(a): Śr lis 04, 2009 17:51
Lokalizacja: Białystok

Re: Ciąża w chorobach reumatycznych

Postprzez Mielnior » Pt kwi 23, 2010 05:19

Artykuł znalazła Iwona, wklejam po przetłumaczeniu. Muszę powiedzieć, że normalnie się wzruszyłem pod koniec historii. Nie spodziewałem się, że może być...może nie aż tyle, ale takiego typu - zagrożeń ze strony tych wredot.

Lekarz mówi, że świeżo zdiagnozowani pacjenci ze sklerodermą powinni unikać zajścia w ciążę przez 3 lata.
Autor: Mary Anne Dunkin


Kiedy Patty i Michale Roy ze stanu Nowy Jork zaczęli rozmowy o założeniu rodziny, zastanawiali się, czy Patty będzie w stanie podporządkować się wymaganiom podczas ciąży oraz urodzenia, nie wspominając o dbaniu o dziecko, gdy już przybędzie na świat. Zastanawiali się, jak ciąża wpłynie na jej zdrowie oraz jak jej zdrowie może wpłynąć na nienarodzone dziecko. Zastanawiali się, jak – i czy – Patty byłaby w stanie żyć przez 9 miesięcy bez leków, które trzymały jej chorobę – reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) - pod kontrolą, ale mogącą zaszkodzić ich dziecku.
Po wielu rozmowach z jej doktorem oraz ze sobą, państwo Roy zdecydowali się na założenie rodziny. Ich synek, Alec Michael przyszedł na świat 6 września 2000 r. – perfekcyjnie zdrowy i prawie dokładnie w terminie. Państwo Roy nie są sami. Wiele par zewsząd rozważa rodzicielstwo jako mix oczekiwania, strachu, niepewności i grozy. Ale gdy kobieta choruje na zapalenie stawów, strach i niepewność mogą być powiększone.
„Wiem, że to cud, co teraz mam, ale gdy decydowaliśmy się, czy chcemy mieć dziecko, nie chciałam narażać się na fizyczne niebezpieczeństwo”, mówi Patty, która w wieku 32 lat miała RZS od 14u lat. „Jeśli nie mogłabym zadbać o dziecko, byłabym bardzo samolubna, mając je.”
Zapalenie stawów jest w stanie zaszkodzić ciąży w każdym etapie - od zapłodnienia, aż do kilku tygodni po urodzeniu. Ciąża także może wpłynąć różnie na stan zdrowia – zarówno pozytywnie, jak i negatywnie. Jednak przewidzieć kurs ciąży – mniej więcej kurs zmiennej choroby podczas ciąży – jest niemożliwym.
Pomimo tych niepewności, lekarze, którzy studiowali zapalenie stawów podczas ciąży oraz ciążę podczas zapalenia stawów, znaleźli coś wspólnego – i coś zupełnie odmiennego – problemy dzielone przez kobiety w pewnych okresach ciąży i ze szczególnymi formami ZS i powiązanych chorób. Dokonali oni również odkryć, które powinny złagodzić strach i upewnić pary pragnące mieć dziecko oraz te, które nieoczekiwanie spodziewają się go.
Nie znajdziesz tych informacji w typowych książkach o ciąży. Co najwyżej część można znaleźć w naukowych opracowaniach i magazynach. Dlatego „Arthritis Today” wyselekcjonowało literaturę i porozmawiało z ekspertami by stworzyć ten krok-po-kroku mini przewodnik do ciąży z ZS. Jeśli oczekujesz dziecka lub tylko rozważasz, będziesz chciała przeczytać to i zachować te informacje razem z innymi dotyczącymi ciąży.

POCZĘCIE
Gdy kobieta z chroniczną dolegliwością chce mieć dziecko, jedno z jej pierwszych pytań brzmi „Czy mogę zajść w ciążę”? Dla miażdżącej większości, zapewniającą odpowiedzią jest TAK, według ekspertów.
Oczywiście, pewne kobiety doświadczą problemów z zapłodnieniem niezwiązanych z ZS. W rzeczywistości, jedna na 5 par ma problemy tego typu, bez względu na jakiekolwiek znane problemy zdrowotne. Dla ogromnej większości ludzi z ZS, szanse są prawdopodobnie nie gorsze.
Jeśli zapłodnienie jest problemem, leki – bardziej, niż sama choroba – są prędzej za to odpowiedzialne. Największym agresorem na tym polu jest cyklofosfamid (Cytoxan), lek immunosupresyjny przepisywany na kilka chorób autoimmunologicznych, włącznie z toczniem połączonym z chorobami układu nerwowego lub chorobami nerek. „Jeśli kobieta ukończyła 30 lat, ma ona około 2/3 szans, że nie uda jej się zajść w ciążę, jeśli jest pod wpływem Cytoxanu”, mówi M. Petri, profesor na uniwersytecie w Baltimore. Powodem jest to, że Cytoxan może powodować przedwczesną „awarię” owulacji, która prowadzi do nieodwracalnej niepłodności kobiety. Jednakże najnowsze badania pokazują, że lek hormonalny leuprolide (Lupron) może zredukować ryzyko bezpłodności u kobiet zażywających Cytoxan.
Chociaż większość innych leków nie ma wpływu na płodność, pewne z nich mogą wpłynąć na nienarodzone dziecko od pierwszych dni ciąży. Efekty poszczególnych leków mogą pozostawać w organizmie jeszcze przez jakiś czas po zaprzestaniu ich brania, więc powinnaś konsultować z lekarzem zaprzestanie przyjmowania szkodliwych środków – i może przestawienie się na mniej ryzykowne – przez co najmniej kilka miesięcy, zanim spróbujesz zajść w ciążę.
Oprócz tego, żadna kobieta ze sklerodermą nie powinna próbować zajść w ciążę przez 3 lata od zdiagnozowania, ponieważ komplikacje w tej chorobie, włączając nadciśnienie i uszkodzenie nerek, zwykle pojawiają się w tym okresie choroby i mogłyby skomplikować przebieg ciąży - mówi V. Steen , doktor z uniwersytetu w Waszyngtonie.- Jeśli przebrniesz przez te krytyczne kilka pierwszych lat choroby bez komplikacji, prawdopodobnie jest bezpiecznie, żeby mieć dziecko - mówi.
Zanim zajdziesz w ciążę, najlepiej jest również porozmawiać z lekarzem o przed-urodzeniowych witaminach i suplementach kwasu foliowego, które mogą pomóc w zredukowaniu ryzyka pewnych defektów rodzenia.

PIERWSZY TRYMESTR (TYGODNIE 1-13)

Niezależnie, czy myślałaś, planowałaś i przygotowywałaś się od lat, czy stało się to przypadkiem – rezultat jest ten sam – jesteś w ciąży!
Dla każdej kobiety, pierwszy trymestr jest krytyczny, kiedy to formują się główne życiowe organy dziecka i kiedy styl życia i nawyki (takie jak palenie, picie, dieta i używane leki) mogą wpłynąć na ten rozwój. Jest to także najniebezpieczniejszy okres dla nienarodzonego dziecka – 20% wszystkich ciąż kończy się niedonoszeniem podczas pierwszego trymestru, często, zanim kobieta jest świadoma, że jest w ciąży. Dla kobiet z chorobami powiązanymi z ZS, istnieją dodatkowe obawy:

Przy wszystkich chorobach:
Leki wciąż są niepokojącym czynnikiem podczas pierwszego trymestru i dalej podczas ciąży. Jeśli nie przedyskutowałaś tego tematu z lekarzem zanim zaszłaś w ciążę, zrób to teraz.
Pewne leki takie jak cyklofosfamid mogą powodować uszkodzenia płodu. Inne, jak np. methotrexate, mogą spowodować niedonoszenie. Jeśli bierzesz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), jak na przykład ibuprofen, naproxen, czy ketoprofen, twój lekarz może pozwolić ci na kontynuację ich zażywania, przynajmniej przez jakiś czas. Największe ryzyko zażywania tych środków pojawia się w późniejszej ciąży, kiedy mogą kolidować z porodem, zaszkodzić produkcji płynu owodniowego lub powodować rozległe krwawienia podczas samego rodzenia. Jeśli potrzebujesz leków, by trzymać chorobę pod kontrolą, twój lekarz może przepisać cię na glucocorticoid, jak np. prednisone, który redukuje zapalenia ZS ale koliduje z łożyskiem tylko w minimalnym stopniu.
Przy toczniu:
Jeśli masz tocznia, jest możliwość, że twoja choroba może stać się bardziej aktywna podczas ciąży, jednak wyniki badań są nieprecyzyjne co do tego, jak duża jest taka możliwość.
Niezależnie, czy twoja ciąża wpływa na przebieg tocznia u ciebie, czy nie, jest szansa, że toczeń może wpłynąć na twoją ciążę, szczególnie, jeśli posiadasz przeciwciała przeciw fosfolipidom. Te przeciwciała, które są obecne u ok. 30% ludzi dotkniętych toczniem (i znacznie mniejszym % zdrowego społeczeństwa), mogą powodować zatory układu krążenia w łożysku, które mogą skutkować niedonoszeniem. W rzeczywistości, mogą one być odpowiedzialne za 10% ogółu wszystkich poronień. „Chociaż przeciwciała te są zazwyczaj powiązane z utratą ciąży w drugim i trzecim trymestrze, istnieje podgrupa kobiet, które miały bardzo wczesną stratę z tego powodu.) – mówi Dr Petri.
Leczenie skutków tych przeciwciał lekami rozrzedzającymi krew – heparyną i aspiryną – może pomóc w zapobieganiu zatorów. Jeśli jesteś chora na tocznia , test na obecność przeciwciał przeciw fosfolipidom jest niezbędny. Powinnaś także być przetestowana na obecność dwóch innych rodzajów przeciwciał anty-Ro i anty-La (zwane również SS-A i SS-B), które mogą wkroczyć do łożyska i są powiązane z zapaleniem serca dziecka. To z kolei może prowadzić do kondycji zwanej blokadą serca, która zakłóca elektryczne impulsy „mówiące” sercu, żeby biło (więcej o tym w drugim trymestrze).
Przy twardzinie:
Tak, jak w toczniu, są pewne dowody na większą aktywność choroby podczas ciąży, ale to – także – jest kwestią debat. Dr Steen uważa, że choroba generalnie nie pogarsza się podczas ciąży, biorąc pod uwagę, że kobieta przeczekała pierwsze trzy lata od zdiagnozowania – najbardziej krytyczny okres w rozwoju komplikacji zdrowotnych - niezależnie czy jest w ciąży, czy nie. Z drugiej strony, skleroderma może dotyczyć późniejszych etapów ciąży.

DRUGI TRYMESTR (TYGODNIE 14-27)

Osiągnęłaś jeden z najbardziej ekscytujących momentów ciąży. Jednakże, jest to czas, gdy twoja choroba może mieć duży wpływ na ciążę i ciąża może – zarówno pozytywnie, jak i negatywnie – wpłynąć na ciebie.
Skleroderma:
Jeśli masz twardzinę i martwisz się, że twoja sztywna skóra nie dostosuje się do twojego powiększającego się brzuszka, to możesz to zmartwienie sobie odpuścić, według Dr Steen, która mówi, że nigdy nie widziała kobiety z uszkodzoną lub zakłóconą w inny sposób skórą z powodu ciąży.
Podobnie niepokoje o objaw Raynauda – powszechną komplikację sklerodermy i kilku innych chorób związanych z ZS, w którym naczynia krwionośne kurczą się ekstremalnie w odpowiedzi na niskie temperatury lub stres – mogą być odrzucone. Raynaud często ulega złagodzeniu, gdy przepływ krwi podczas ciąży wzrasta.
I ostatnia – niezmiernie ważna – uwaga w tym okresie u kobiet ze sklerodermą: dokładna obserwacja ciśnienia krwi. Wysokie ciśnienie, które jest potencjalnym zagrożeniem zarówno sklerodermy jak i ciąży, może prowadzić do uszkodzenia nerek, mówi B. Smith, profesor medycyny na uniwersytecie w Filadelfii.
Toczeń:
Jeśli masz przeciwciała anty-Ro, lub anty-La, jest to czas, kiedy mogą one mieć ewidentny wpływ na dziecko. Począwszy od ok. 15ego tygodnia ciąży, twój lekarz monitoruje płód poprzez embrionalny echokardiogram – miesięcznie, lub tygodniowo - w zależności od poziomu twoich przeciwciał i historii choroby. Jest to procedura używająca fal ultradźwiękowych, by widzieć akcję serca dziecka, jak pracuje. Jeśli została wykryta blokada serca, twój lekarz prawdopodobnie przepisze ci dexamethasone – lek z grupy glucocorticoid’ów, który wkracza do łożyska pomagając zmniejszyć zapalenie. Twój lekarz będzie kontynuował monitorowanie waszego stanu zdrowia podczas całej ciąży, ponieważ blokada serca może spowodować przyspieszony poród. Jeśli Twoje dziecko nie wytworzyło blokady serca do 25ego tygodnia, to później to się nie stanie, według M. Lockshin – profesora i dyrektora w “Barbara Volcker Center for Women and Rheumatic Disease” w “Hospital for Special Surgery” w Nowym Jorku.
Toczeń i skleroderma:
Chociaż myśli się o tym, jak o zdarzeniu późnej ciąży – zatrucie/toksemia, czyli wysokie ciśnienie krwi, które pojawia się podczas ciąży, któremu towarzyszy nadmierne utrzymywanie się płynu i protein w moczu – może się pojawić już w 25ym tygodniu u kobiety z obecną jedną z tych chorób. Pacjenci z przeciwciałami przeciw fosfolipidom wydają się doświadczać toksemii wcześniej. Leczenie obejmuje wypoczywanie w łóżku. Problem się nie rozwiązuje do momentu narodzin, więc możliwe, że lekarz będzie musiał wykonać cesarskie cięcie tak szybko, jak tylko dziecko będzie na tyle dojrzałe, by przeżyć poza łonem matki – najpóźniej jak to możliwe, i nie przed 25ym tygodniem ciąży.
Kolejny problem, który może się pojawić w obu tych chorobach jest niewystarczalność łożyskowa - stan, w którym przepływ krwi przez łożysko jest zbyt mały, by dostarczyć niezbędne składniki do życia dla dziecka. Powodem może być zablokowanie lub pogrubienie naczyń krwionośnych w łożysku, czego rezultatem jest niska waga urodzeniowa dziecka.
RZS:
Jeśli cierpisz na RZS, twoja ciąża prawdopodobnie nie będzie zakłócona zbytnio przez twoją chorobę na tym, ani jakimkolwiek innym etapie ciąży. Jednak ciąża zazwyczaj wpływa pozytywnie na twój stan. 70% kobiet z RZS doświadcza poprawy stanu fizycznego począwszy od drugiego trymestru i trwającego do ok. 6ego tygodnia po urodzeniu, mówi Dr Smith. Dokładnie dlaczego większość kobiet z RZS notuje poprawę, a inne nie – jest niewyjaśnione, jednak badania sugerują, że wpływ genów ojca dziecka pełni tu pewną rolę. Im bardziej genetycznie zróżnicowane dziecko jest w stosunku do matki, tym lepiej – przynajmniej na tyle, by wpłynąć na chorobę matki.

TRZECI TRYMESTR (TYGODNIE 28-40)

Dla kobiet z ZS ostatni trymestr może być szczególnie ciężki, ponieważ na te ostatnie 3 miesiące ciąży, jak i poród oraz – w rzadkich przypadkach - zdrowie dziecka, mogą mieć wpływ pewne choroby. W wielu okolicznościach dziecko przychodzi na świat podczas ostatnich tygodni – tygodni, w których najzdrowsze kobiety doświadczają „baby showers” (przyjęcia, na których odbywa się przyjmowanie darów od bliskich z okazji zbliżających się, lub świeżo dokonanych, narodzin – zwyczaj praktykowany w USA, Kanadzie, Nepalu, Indiach i coraz większej liczbie państw – przyp. Mielnior, źródło: Wikipedia), lub kładą ostateczną warstwę farby w przygotowywanym pokoju dziecięcym.
Toczeń:
W rzadkich przypadkach, gdy u twojego dziecka rozwinie się blokada serca – zostanie zaplanowany poród podczas tego 12-tygodniowego okresu zwłaszcza, gdy dexamethasone nie powstrzymał tego stanu. Lekarz będzie kontynuował kontrole stanu dziecka uważnie i jeśli będą znaki, że serce ma problemy, poród nastąpi natychmiast. „Nie można leczyć dziecka z powodu zaburzeń pracy serca w łonie matki; przynajmniej nie na razie” – mówi Dr Lockshin. W pewnych okolicznościach, kobiety z toczniem doświadczają przedwczesnego zerwania błony. Innymi słowy, wody odchodzą, zanim dziecko jest gotowe do przyjścia na świat. W takich przypadkach, poród może nastąpić spontanicznie, lub doktor może wywołać poród, czy wykonać cesarskie cięcie, ponieważ gdy wody płodowe uchodzą – istnieje ryzyko infekcji, mówi Dr Petri.
Toczeń i skleroderma:
Stan przedrzucawkowy oraz niewystarczalność łożyskowa pozostają problemami wysokiego ryzyka. Jeśli masz stan przedrzucawkowy, musisz pozostać w łóżku (jeśli możliwe, to w szpitalu) przez resztę okresu ciąży. Niewystarczalność łożyskowa może prowadzić do przedwczesnego porodu. Obydwa stany mogą wywołać przedwczesne rozwiązanie.

PORÓD

Wielki dzień wreszcie nastąpił – dzień, na który czekają wszystkie kobiety, prawdopodobnie przerażone, przynajmniej troszeczkę. Niepewność o ból porodowy, metody uwalniania bólu, a przede wszystkim wynik końcowy - niepokój wszystkich przyszłych matek. Dla kobiet z ZS, mogą istnieć dodatkowe zmartwienia.
Wszystkie formy ZS:
„Każda forma ZS, która obejmuje biodra, może spowodować, że poród pochwowy będzie trudnym,” mówi Dr Lockshin. „Największy problem leży w tym, że musisz rozszerzyć swoje nogi wystarczająco szeroko. Dziecko jest dosyć wielkim pakunkiem i jakoś musi tamtędy przejść.” Z tego powodu porody kobiet z ZS (nawet, gdy ich choroba jest nieaktywna i ciąża niezakłócona) są prawdopodobne, by nastąpiły drogą cesarskiego cięcia.
Osoby, których ZS obejmuje kręgosłup, mogą mieć dodatkowe, lub inne zmartwienia. Problem taki, jak np. zesztywnienie/zapalenie kręgosłupa, może znacznie utrudnić lekarzowi podanie znieczulenia w zewnętrzną powłokę rdzenia kręgosłupa – jest to najczęstsza forma kontroli bólu podczas porodu zarówno pochwowego, jak i metodą cesarskiego cięcia. Kobiety z pewnym zajęciem kręgosłupa powinny przedyskutować alternatywne metody znieczulenia z lekarzem przed porodem. Jeśli cesarskie cięcie jest niezbędne, możesz potrzebować całkowitego znieczulenia.
Skleroderma:
Pomimo, że kobiety z twardziną mogą być zaniepokojone brakiem zdolności rozciągania tkanki podczas porodu, Dr Steen uspokaja, że bardzo rzadko zdarza się taki problem. W przypadku, gdy kobieta ze sklerodermą musi mieć cesarskie cięcie, martwili się, jak rana będzie się goiła. Dr Steel nie znalazła jednak żadnej różnicy w przebiegu gojenia się rany po cięciu, w porównaniu z innymi pacjentami.

OKRES POURODZENIOWY

Dokonałaś tego. Długie miesiące prowadzące do urodzenia się skończyły. Możesz poczuć pewien rodzaj wybawienia, albo smutku – lub kombinację jednego i drugiego. Jeśli cierpisz na RZS, możesz również jednocześnie walczyć z zaostrzeniem choroby podczas powrotu do zdrowia po urodzeniu i dostosowywaniu się do macierzyństwa. Wiele kobiet z RZS doświadcza ataków choroby w tygodniach po urodzeniu. Inne choroby, włącznie z twardziną, mogą stać się bardziej aktywne przez jakiś czas po urodzeniu także, aczkolwiek lekarze nie są w stanie powiedzieć, dlaczego. Może to być związane ze zmianami hormonalnymi lub faktem, że kobieta spędziła wiele miesięcy bez zażywania leków, które normalnie kontrolowały jej chorobę, mówi Dr Steen.
Infekcja jest możliwa po każdym porodzie. Jeśli bierzesz środki tłumiące twój układ immunologiczny – infekcja jest jednak bardziej prawdopodobna. Większość z nich może być stłumiona bardzo łatwo i szybko dostępnymi antybiotykami. Pewne leki mogą także kolidować z procesem karmienia piersią; czy to z powodu osłabionej produkcji mleka, czy przenikania leku poprzez mleko matki i niebezpieczne dla dziecka. Jeśli chciałabyś karmić piersią, przedyskutuj najlepszy wybór leków z lekarzem prowadzącym.
Jeśli twoje dziecko będzie wcześniakiem, może spędzić trochę czasu w szpitalu na oddziale intensywnej opieki noworodków. Jeśli twoje dziecko urodziło się z blokadą serca, może mieć konieczność wstawienia mechanicznego implantu regulującego tempo. Na szczęście, większość dzieci radzi sobie dobrze - mówi Dr Petri – i, oprócz blokady serca, ZS matki nie będzie miało trwałego wpływu na nienarodzone dziecko.
Częstszym i mniej poważnym problemem dla dzieci matek cierpiących na toczeń, jest wysypka skórna. „Może to być cokolwiek, ale często plamki są na całym ciele, lub tylko na twarzy”. Dla lekarza, który nie jest zaznajomiony z problemem, może to się wydać bardziej poważnym problemem, a dla matki nie wiedzącej, czego oczekiwać, może to się okazać przerażające. „Upewniam się, że moi pacjenci z toczniem wiedzą o tym z wyprzedzeniem. I mówię im, że jeśli dziecko urodzi się z rumieniem, niech zadzwonią najpierw do mnie, zanim zaczną słuchać, co inni myślą na ten temat.” Na szczęście wysypka znika z czasem bez żadnych trwałych skutków.

SZCZĘŚLIWIE JUŻ NA ZAWSZE

Chociaż ciąża i poród już są za nią, Patty wciąż zastanawia się nad nadchodzącymi wydarzeniami: czy będzie w stanie zawiązać sznurówki w pierwszych prawdziwych butach Alec’a? Czy będzie w stanie gonić go, gdy będzie aktywnym smykiem? Czy będzie mogła usiedzieć na tych twardych ławkach podczas jego mało-ligowych gier? A najbardziej – czy jej syn, pewnego dnia będzie także cierpiał na ZS?
Jej doktorzy przekonują ją, że szanse wytworzenia u niego RZS są małe. Eksperci twierdzą, że także dla innych form ZS. Co więcej, ZS może wystąpić u każdego, bez znaczenia, czy któreś z rodziców jest chore na ZS, czy nie. „Musimy myśleć o tym w taki sposób, że to nie tylko ja – jest to ryzyko dla każdego” mówi Patty.
Jak ostrzegł ją jej doktor, RZS u niej bardziej nasiliło się po ciąży. Została zmuszona do zażywania silniejszych leków, których nie lubi, ale nauczyła się nie bać o ZS, lekarstwa, ani jej zdolność do opieki nad swoim synkiem - żeby te rzeczy nie kradły jej radości tych wczesnych miesięcy z nim. „Nauczyłam się nie martwić o to, nad czym nie mam kontroli, więc musimy to przyjmować, jak los przynosi”.
Nie, nie ma tu żadnej gwarancji gładko przebiegającej ciąży, czy zdrowego dziecka – niezależnie, czy masz ZS, czy nie, ale szanse są za tobą, mówi Dr Petri. Nie tak dawno temu kobietom z chronicznymi chorobami często radzono nie zachodzić w ciążę. Ale to jest coraz, coraz rzadszy przedmiot wątpliwości. Z odpowiednią ostrożnością i prawidłową opieką medyczną, większość kobiet z chorobami układu immunologicznego może mieć szczęśliwe ciąże i zdrowe dzieci.
Przetłumaczono z:
http://www.scleroderma.org/medical/other_articles/dunkin_2006.shtm
-"Nie da się.."
- Co się nie da?? Wszystko się da! :D
Avatar użytkownika
Mielnior
Administrator
Administrator
 
Posty: 591
Dołączył(a): Cz lut 11, 2010 23:20
Lokalizacja: Dublin na chwilę obecną

Re: Ciąża w chorobach reumatycznych

Postprzez Margaret74 » So maja 01, 2010 07:05

Bezpieczeństwo farmakoterapii chorób reumatycznych

Post pod tym tytułem jest troszkę niżej na podanej stronie :wink:
Avatar użytkownika
Margaret74
 

Rekomendacje postępowania położniczego.

Postprzez ibiza13 » Śr kwi 02, 2014 08:54

Rekomendacje postępowania położniczego oraz zasad współpracy reumatologiczno-położniczej u chorych na układowe choroby tkanki łącznej.

Streszczenie.
Układowe choroby tkanki łącznej, a szczególnie reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń rumieniowaty układowy, często występują u kobiet w wieku reprodukcyjnym. Znany jest istotny wpływ tych chorób na przebieg ciąży i odwrotnie – przebieg układowych chorób tkanki łącznej może być modyfikowany przez ciążę. Ryzyko wystąpienia poważnych powikłań ciąży i niepowodzeń położniczych znacznie się zwiększa w tej grupie chorób. U podstaw sukcesu położniczego, którym jest urodzenie zdrowego dziecka i brak wpływu ciąży na przebieg choroby autoimmunizacyjnej, leży współpraca reumatologów z położnikami w celu zaplanowania prokreacji w optymalnym okresie oraz odpowiedniego monitorowania przebiegu ciąży. W artykule przedstawiono zalecenia dotyczące postępowania antykoncepcyjnego, nadzoru położniczego oraz monitorowania dobrostanu płodu z punktu widzenia lekarza położnika.

Treść tutaj

żródlo: http://www.termedia.pl
"Życie jest albo wielką przygodą, albo niczym." - Helen Keller
W pracy robię TO, a w domu TO

Obrazek
Avatar użytkownika
ibiza13
Administrator
Administrator
 
Posty: 2278
Dołączył(a): N lip 25, 2010 09:06
Lokalizacja: Słupsk/Szczecin

Re: Ciąża w chorobach reumatycznych

Postprzez ibiza13 » Śr mar 16, 2016 08:52

Płodność, planowanie ciąży i farmakoterapia w okresie ciąży,połogu i karmienia piersią u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów oraz inne zapalne choroby stawów

S t r e s z c z e n i e
Szczyt zachorowań w przypadku większości zapalnych chorób stawów (ZChS) przypada na 2.–4. dekadę życia, a więc dotyczy osób w wieku reprodukcyjnym. Wyniki badań populacyjnych wskazują że choroby te mogą wywierać wpływ zarówno na płodność pacjentów,
planowanie rodziny, przebieg ciąży, jak i dalszy rozwój dziecka. Wykazano także, że kobiety chore na ZChS w porównaniu ze zdrowymi kobietami rzadziej i później decydują się na pierwsze i następne dziecko, a odstęp między kolejnymi ciążami jest dłuższy.Celem farmakoterapii u kobiety z ZChS, która planuje ciążę,jest skuteczne zahamowanie aktywności zapalnej oraz utrzymanie remisji lub małej aktywności choroby w czasie ciąży i po jej zakończeniu. Odpowiednie do stosowania w okresie prekoncepcji i ciąży
są następujące leki modyfikujące przebieg choroby: chlorochina,hydroksychlorochina, sulfasalazyna, azatiopryna, cyklosporyna A,glikokortykosteroidy oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne. Spośród syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby nie
należy stosować: metotreksatu, leflunomidu, cyklofosfamidu oraz mykofenolanu mofetylu, a z leków biologicznych: abataceptu, tocilizumabu i rytuksymabu.

Treść tutaj

Żródło: http://www.termedia.pl
"Życie jest albo wielką przygodą, albo niczym." - Helen Keller
W pracy robię TO, a w domu TO

Obrazek
Avatar użytkownika
ibiza13
Administrator
Administrator
 
Posty: 2278
Dołączył(a): N lip 25, 2010 09:06
Lokalizacja: Słupsk/Szczecin

Re: Ciąża w chorobach reumatycznych

Postprzez ibiza13 » Wt mar 13, 2018 09:41

- Najlepszym momentem dla kobiety z chorobą reumatyczną, aby planować ciążę, jest okres remisji choroby. Wówczas występuje najmniejsze ryzyko zarówno dla kobiety, jak i dla dziecka - mówi prof. dr hab. Marzena Olesińska, kierownik Kliniki i Polikliniki Układowych Chorób Tkanki Łącznej, profesor Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.

Choroby reumatyczne często dotyczą ludzi młodych, w tym kobiet w wieku rozrodczym, które planują potomstwo. Czy istnieją jakieś przeciwwskazania do zachodzenia w ciążę u pacjentek z chorobami reumatycznymi?

Chorób reumatycznych jest bardzo dużo, ponad 200. Jeśli chodzi o kobiety w wieku rozrodczym, to głównie należy zwrócić uwagę na dwie grupy chorób, są to: przewlekłe zapalne choroby stawów, w ramach których możemy wyróżnić reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, które manifestują się zapaleniem stawów oraz choroby tkanki łącznej, gdzie oprócz zajęcia stawów dochodzi do schorzeń narządów wewnętrznych np. serca, nerek, płuc. W tej ostatniej kategorii chorób, leczenie jest dużo bardziej skomplikowane i bardziej obciążające dla organizmu pacjentki.
Generalnym przeciwskazaniem do zachodzenia w ciążę jest aktywność choroby reumatycznej: im jest większa, tym większe ryzyko dla matki i dziecka. W aktywnej chorobie reumatycznej dochodzi do zaostrzenia zapalenia stawów oraz objawów zajęcia narządów wewnętrznych, na przykład niewydolności oddechowej, serca, zapalenia nerek. W okresie ciąży przeciwwskazane są wiele leków, które skutecznie hamują rozwój tych objawów, ale mają działanie teratogenne lub poronne, (takich jak metotreksat, mykofenolan mofetylu, cyklofosfamid). Dla zahamowania procesu zapalnego powinno się zastosować inne leki, bezpieczne dla matki i rozwijającego się u dziecka, np. azatioprynę, leki antymalaryczne, sulfasalazynę, cyklosporynę . Glikokortykosteroidy w małych i średnich dawkach również są bardzo pomocne w zaostrzeniu chorób reumatycznych w tym okresie, wiadomo jednak o zwiększonym ryzyku powikłań ciąży, gdy stosowane są ich większe dawki (np. przedwczesne odklejenie łożyska, pęknięcie pęcherza płodowego, mała masa urodzeniowa dziecka).

Czy mówiąc o chorobach reumatycznych i ciąży istnieją jakieś zasadnicze różnice w ryzykach zarówno dla kobiety, jak i dla dziecka w poszczególnych chorobach reumatycznych?

Choroby reumatyczne przebiegające jedynie z zapaleniem stawów mają przebieg łagodniejszy zarówno dla pacjentki, jak i dla dziecka. Natomiast w chorobach tkanki łącznej, szczególnie, gdy dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznych, głównie nerek, wymagana jest szczególna uwaga w monitorowaniu pacjentki w ciąży. Największe ryzyko, jeśli chodzi o powikłania zarówno dla matki, jak i dziecka niosą toczeń rumieniowy układowy i zespół antyfosfolipidowy. Ryzyko związane z tymi chorobami objawia się stanem przedrzucawkowym lub rzucawką, co może grozić porodem przedwczesnym, upośledzeniem rozwoju dziecka.

Czy istnieje współpraca pomiędzy lekarzami – ginekologami i reumatologami, którzy podejmują się prowadzenia kobiety w ciąży z chorobą reumatyczną?
W niektórych ośrodkach w Polsce istnieje ścisła współpraca między reumatologami, położnikami i pacjentką jest wspólnie prowadzona, konsultowana i monitorowana. Do tej współpracy dochodzi często jeszcze przed ciążą kobiety, aby wspólnie przygotować pacjentkę do planowania potomstwa. Środowisko reumatologów i położników od lat prowadzi działania edukacyjne dla lekarzy w celu budowania wśród lekarzy ginekologów świadomości na temat chorób reumatycznych. Mimo to jednak zdarzają się sytuacje, o czym informują pacjentki, że lekarz położnik, gdy dowiaduje się, że pacjentka jest w ciąży i ma chorobę reumatyczna, nie podejmuje się jej prowadzania. Lekarze reumatolodzy starają się jednak nawiązać trwały kontakt z położnikami, aby dla naszych pacjentek istniała możliwość szybkiej konsultacji. Wśród reumatologów istnieje wiedza na temat zasad leczenia kobiet w ciąży, choć zdarzają się sytuacje, że niektórzy z nich obawiają się ryzyka i nie podejmują się opieki w takich przypadkach. Ważne jest, aby w poszczególnych ośrodkach powstawała sieć specjalistów z różnych dziedzin medycyny, nie tylko z dziedziny reumatologii, ale i kardiologii, nefrologii, pulmonologii, w celu umożliwienia konsultowania bardziej skomplikowanych przypadków.

Jakie badania powinna przejść kobieta z chorobą reumatyczną przed planowaną ciążą?

W przypadku kobiety planującej ciążę, lekarzem koordynującym opiekę medyczną powinien być reumatolog, który powinien ocenić całość stanu pacjentki, w tym chorobę reumatyczną i choroby współistniejące (jeśli trzeba z pomocą innych specjalistów). Reumatolog powinien być także głównym konsultantem położnika. Taka ocena poza badaniem lekarskim powinna objąć badania dodatkowe laboratoryjne, w tym serologiczne, obrazowe i elektrofizjologiczne, zależnie od stanu pacjentki. Specyficzne dla oceny ryzyka w ciąży u kobiet z chorobą tkanki łącznej są testy na obecność autoprzeciwciał. Na przykład występowanie przeciwciał antyfosfolipidowych zwiększa ryzyko powikłań ciążowych, a przeciwciała anty SSA mogą powodować zaburzenia rytmu serca u dziecka. O wszystkich wynikach badań trzeba poinformować pacjentkę i omówić ich znaczenie, aby z jednej strony miała świadomość czynników ryzyka, a z drugiej - by mogła wpłynąć na te, które można skorygować (np. palenie papierosów, nadwaga, nadciśnienie tętnicze).

Kto ponosi większe ryzyko w przypadku ciąży u kobiety z chorobą reumatyczną, kobieta, czy dziecko?

Powiedziałabym, że to ryzyko w równym stopni dotyczy kobiety, jak i dziecka. Wszystkie zaburzenia w ustroju kobiety powodują obciążenia dla dziecka. Bardzo często u tych dzieci występuje niedobór masy, a w niektórych ośrodkach preferuje się rozwiązanie ciąży wcześniej, aby nie doszło do powikłań. Jeśli jednak ciąża przebiega prawidłowo zaleca się, by poród nastąpił o czasie i odbył się siłami natury.

Często jednak w okresie ciąży dochodzi do mobilizacji organizmu kobiety i pogorszenie stanu zdrowia w chorobach reumatycznych występuje dopiero po rozwiązaniu…
Tak, rzeczywiście tak jest. Dlatego też należy być czujnym w okresie 3-6 miesięcy po zakończeniu ciąży. Z drugiej strony wiemy, że kobiety zajęte dzieckiem, mniej czasu poświęcają swojemu zdrowiu i w tym czasie właśnie może dojść do zaostrzenia choroby reumatycznej. Włączenie leczenia we właściwym momencie ma tutaj istotne znaczenie, aby nie doszło do pogorszenia stanu zdrowia kobiety, która przecież jest w tym okresie najbardziej potrzebna dziecku.

W jakim stopniu ciąża u kobiet z chorobami reumatycznymi ogranicza leczenie farmakologiczne? Jakie są bezpieczne dawki leków NLPZ/GKS?

W zasadzie brak jest badań na temat bezpieczeństwa dawek leków stosowanych w leczeniu chorób reumatycznych u kobiet w ciąży. Spośród ponad 4 tysięcy prac opublikowanych na temat stosowania NLPZ, tylko dwie prace dotyczyły bezpieczeństwa ich stosowania u kobiet w ciąży. Najczęściej ocenianymi lekami przeciwbólowymi i zmniejszającymi napięcie mięśniowe były naproksen, ibuprofen i diklofenak . Leki te nie wykazywały różnic w bezpieczeństwie stosowane u kobiet w ciąży i u pacjentek nie będących w ciąży.

Czy leczenie biologiczne kobiet w ciąży może być prowadzone i jakie niesie ryzyko?

Leczenie biologiczne jest leczeniem stosunkowo nowym i o ile mamy dane na temat stosowania u kobiet w ciąży syntetycznych leków przeciwreumatycznych, o tyle brakuje jednoznacznych informacji na temat bezpieczeństwa leków biologicznych. Dysponujemy coraz szerszymi danymi na temat bezpiecznego podawania inhibitorów TNF alfa na początku ciąży i ich niektórych preparatów w całym okresie ciąży. W przypadku innych grup leków biologicznych konieczne są dalsze obserwacje i monitorowanie ryzyka chorób, które mogłyby wystąpić u dzieci matek leczonych tymi lekami.

Czy dla kobiet z chorobami reumatycznymi można wyznaczyć jakiś najlepszy moment na zachodzenie w ciążę?

Najlepszym momentem dla kobiety z chorobą reumatyczną, aby planować ciążę, jest okres remisji choroby. Wówczas występuje najmniejsze ryzyko powikłań zdrowotnych zarówno dla kobiety, jak i dla dziecka.

Rozmawiała Alicja Kostecka

Źródło: http://www.termedia.pl
"Życie jest albo wielką przygodą, albo niczym." - Helen Keller
W pracy robię TO, a w domu TO

Obrazek
Avatar użytkownika
ibiza13
Administrator
Administrator
 
Posty: 2278
Dołączył(a): N lip 25, 2010 09:06
Lokalizacja: Słupsk/Szczecin

Re: Ciąża w chorobach reumatycznych

Postprzez ibiza13 » Wt maja 08, 2018 08:26

Certolizumab bezpieczny u kobiet w ciąży

Naukowcy twierdzą, że Certolizumab (CZP) prawdopodobnie nie wywołuje efektu teratogennego ani nie zwiększa ryzyka zgonu płodu, nawet jeśli jest stosowany podczas trzeciego trymestru.
Badacze Uniwersyteckiego Centrum Medycznego w Durham w Północnej Karolinie przeanalizowali dane dotyczące stosowania inhibitorów TNF do leczenia przewlekłej choroby zapalnej u kobiet w ciąży. W badaniu uczestniczyło 1137 kobiet w ciąży, 528 podawano CZP (w tym 10 ciąż było bliźniaczych), ciąże te zakończyły się 459 żywymi urodzeniami (85,3%), 47 poronieniami (8,7%), 27 aborcjami planowymi (5,0%) i pięcioma martwymi urodzeniami (0,9%). Wśród żywych urodzeń stwierdzono osiem poważnych wad wrodzonych (1,7%). Lek podawano w pierwszym trymestrze ciąży wystąpiła u 81,2% kobiet, co doprowadziło do żywych urodzeń. W blisko połowie (44,5%) ciąż lek stosowano we wszystkich trzech trymestrach.

Autorzy nazywają doniesienie "uspokajającym" dla kobiet cierpiących na choroby autoimmunologiczne. Nie można wskazać żadnych pacjentek, które byłyby bardziej narażone na skutki uboczne stosowania Certolizumabu.

Jeśli chodzi o alternatywne leku, które można stosować w ciąży w celu opanowania choroby autoimmunologicznej istnieje kilka innych leków, w tym hydroksychlorochiny i sulfasalazyny. Są to generyczne leki doustne, które kosztują zdecydowanie mniej i są uważane za bezpieczne w ciąży, ale są mniej skuteczne w chorobach autoimmunologicznyc w porównaniu z Certolizumabem lub innymi inhibitorami TNF. Adalimumab i infliksymab są inhibitorami TNF o podobnym koszcie i skuteczności, co Certolizumab i nie powodują zwiększonych infekcji lub powikłań u dzieci matek je stosujących.

Dane te stanowią uzupełnienie rosnącej literatury, która potwierdza, że pacjenci z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów i choroba Leśniowskiego-Crohna, mogą stosować bezpiecznie leki, jeśli ich choroba jest dobrze monitorowana.

źródło: http://www.termedia.pl
"Życie jest albo wielką przygodą, albo niczym." - Helen Keller
W pracy robię TO, a w domu TO

Obrazek
Avatar użytkownika
ibiza13
Administrator
Administrator
 
Posty: 2278
Dołączył(a): N lip 25, 2010 09:06
Lokalizacja: Słupsk/Szczecin

Re: Ciąża w chorobach reumatycznych

Postprzez ibiza13 » Pt cze 08, 2018 07:41

Wpływ stosowania leków biologicznych na przebieg ciąży

W chorobach autoimmunologicznych tj. RZS, spondyloartropatia zapalna, łuszczyca, ŁZS lub zapalenia jelit przewlekły, aktywny stan zapalny może być przyczyną poronień, przedwczesnych porodów, zaburzeń wzrostu płodu jak i innych komplikacji położniczych i neonatologicznych.
Ciąża jest złożonym procesem w rozumieniu funkcjonowania układu immunologicznego. W organizmie kobiety obecny jest płód, który fizjologicznie jest chroniony przed atakiem jej układu odpornościowego.
W ciąży czynnik TNF alfa jest odpowiedzialny za aktywność cyklooksygenaz, które biorą udział w zagnieżdżaniu zarodka, wnikaniu w endometrium, tworzeniu błony doczesnej jak również odgrywają one istotną rolę w czasie porodu.
Leki biologiczne stosowane w leczeniu chorób autoimmunologicznych blokują działanie cytokin prozapalnych co wpływa na zmniejszenie aktywności choroby, ale może ingerować także w inne procesy istotne w przebiegu ciąży. Leki biologiczne, w tym głównie blokujące działanie TNF alfa są dostępne od około 15 lat. Niewiele jest obserwacji odnośnie stosowania ich u kobiet tuż przed oraz w trakcie ciąży.
W rejestrach pochodzących z Kanady z prowincji Kolumbia Brytyjska wyłoniono 6218 kobiet z chorobą autoimmunologiczną, u których odnotowano 8607 ciąż, spośród nich 109 kobiet ze 120 ciążami było narażonych na działanie leków biologicznych 3 miesiące przed lub w trakcie ciąży. W tej grupie analizowano liczbę porodów przedwczesnych oraz niedobory masy płodu. Następnie uzyskane wyniki odnoszono do grupy kontrolnej, gdzie dla każdej ciąży przypasowano 5 ciąż bez narażenia na leki biologiczne.
Po wykonaniu obliczeń statystycznych wysunięto wniosek, iż zastosowanie leku biologicznego tuż przed lub w czasie ciąży nie są ma związku z niedoborem masy ciała płodu względem wieku ciążowego, ani nie jest związane z ryzykiem przedwczesnego porodu.

źrodło: http://www.termedia.pl
"Życie jest albo wielką przygodą, albo niczym." - Helen Keller
W pracy robię TO, a w domu TO

Obrazek
Avatar użytkownika
ibiza13
Administrator
Administrator
 
Posty: 2278
Dołączył(a): N lip 25, 2010 09:06
Lokalizacja: Słupsk/Szczecin

Re: Ciąża w chorobach reumatycznych

Postprzez ibiza13 » Pn wrz 21, 2020 07:55

Przebieg ciąży i wyniki położnicze u kobiet z niezróżnicowaną chorobą tkanki łącznej

Niezróżnicowana choroba tkanki łącznej to schorzenie o różnorodnym obrazie klinicznym, które nie spełnia kryteriów konkretnej choroby reumatologicznej. Międzynarodowy zespół naukowców retrospektywnie zbadał przebiegi 244 ciąż u 133 kobiet z niezróżnicowaną chorobą tkanki łącznej.
Kryteriami włączenia do badania był wiek poniżej 45 lat oraz obecność przeciwciał ANA. Zajęcie stawów odnotowano u 58% pacjentek, następnie objaw Raynaud u 40,6%, nadwrażliwość na światło u 32% oraz zmiany hematologiczne u 27%. Spośród 224 ciąż 177 (79%) zakończyło się żywym porodem, 45 (20%) poronieniem, 2 (1%) wewnątrzmacicznym obumarciem płodu.

Ryzyko poronienia było większe u pacjentek z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych (45,5% vs. 22,6% w przypadku kobiet bez przeciwciał antyfosfolipodywch), a ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego płodu było związane z obecnością przeciwciał EMA (przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym). Najczęstszymi powikłaniami ciąży były: cukrzycą ciężarnych (5,4%), nadciśnienie ciężarnych (4,9%) oraz stan przedrzucawkowy (2,2%).
W przypadku ciężarnych z niezróżnicowaną chorobą tkanki łącznej kluczowe wydaje się oznaczenie profilu w przeciwciał antyfosfolipidowych oraz ENA. Obecność tych przeciwciał była związana z niekorzystnym wynikiem położniczym stąd pacjentki z obecnością tych przeciwciał powinny być poddane wysoce specjalistycznej opiece.

Źródło: http://www.termedia.pl
"Życie jest albo wielką przygodą, albo niczym." - Helen Keller
W pracy robię TO, a w domu TO

Obrazek
Avatar użytkownika
ibiza13
Administrator
Administrator
 
Posty: 2278
Dołączył(a): N lip 25, 2010 09:06
Lokalizacja: Słupsk/Szczecin

Postprzez » Pn wrz 21, 2020 07:55

 

Następna strona

Powrót do Publikacje medyczne

Kto przegląda forum

Użytkownicy przeglądający ten dział: Brak zidentyfikowanych użytkowników i 2 gości

cron