Zalecenia EULAR i EUSTAR dotyczące leczenia TU

Obrazek
Artykuły i linki do wiadomości medycznych.

Zalecenia EULAR i EUSTAR dotyczące leczenia TU

Postprzez Iwona » Cz wrz 02, 2010 12:16

Zalecenia European League Against Rheumatism (EULAR) dotyczące leczenia twardziny układowej - raport grupy EUSTAR

dr hab. med. Otylia Kowal-Bielecka
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Data utworzenia: 11.03.2010
Ostatnia modyfikacja: 12.03.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2010/02 Dodaj do koszyka

Od Redakcji: Dr hab. O. Kowal-Bielecka jest pierwszym autorem przedstawianych wytycznych.

Skróty: dSSc - postać uogólniona twardziny układowej, EULAR - Europejska Liga Przeciwreumatyczna, lSSc - postać ograniczona twardziny układowej

Wstęp

Twardzina układowa (ang. systemic sclerosis, scleroderma), zwana potocznie sklerodermą, jest przewlekłą, układową chorobą tkanki łącznej obejmującą skórę oraz narządy wewnętrzne. Powikłania narządowe twardziny układowej mogą dotyczyć przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego, układu oddechowego i nerek. Zajęcie narządów wewnętrznych jest przyczyną znacznego pogorszenia jakości życia oraz zwiększonej śmiertelności chorych na twardzinę układową. Przebieg kliniczny twardziny układowej jest dosyć zróżnicowany. Wyróżnia się dwie główne postaci kliniczne choroby: postać uogólnioną (diffuse systemic sclerosis - dSSc) oraz postać ograniczoną (limited systemic sclerosis - lSSc). Postać uogólniona charakteryzuje się szybkim postępem i rozległymi zmianami skórnymi oraz wczesnym występowaniem powikłań narządowych. W postaci ograniczonej zmiany skórne dotyczą dystalnych części ciała, przebieg kliniczny jest znacznie wolniejszy, a poważne powikłania narządowe pojawiają się w późniejszym okresie.
...............................................................................................................................................................................
Ze względu na znaczną heterogenność kliniczną oraz brak leków o udowodnionej skuteczności w opóźnianiu przebiegu choroby u wszystkich chorych (leków modyfikujących przebieg choroby)[1] leczenie twardziny układowej stanowi duże wyzwanie. W 2009 roku ukazały się zalecenia Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (European League Against Rheumatism - EULAR) dotyczące leczenia twardziny układowej.[2] Zalecenia te zostały opracowane zgodnie z wytycznymi EULAR-u,[3] na podstawie systematycznego przeglądu piśmiennictwa oraz opinii zespołu ekspertów i stanowią pierwsze tego rodzaju opracowanie dotyczące leczenia twardziny układowej. Istotną rolę odegrała tu działająca pod auspicjami EULAR-u europejska Grupa ds. Badań Klinicznych i Naukowych Twardziny Układowej (EULAR Scleroderma Trials and Research - EUSTAR). W skład zespołu opracowującego zalecenia weszli, obok Europejczyków, eksperci ze Stanów Zjednoczonych i Japonii oraz 2 przedstawicielki pacjentów. Metodyka opracowania zaleceń oraz wyniki przeglądu systematycznego zostały szczegółowo przedstawione w osobnym artykule.[4]

Sformułowano 14 zaleceń podzielonych na 6 grup dotyczących leczenia poszczególnych powikłań narządowych: waskulopatii obwodowej (objaw Raynauda i owrzodzenia palców), tętniczego nadciśnienia płucnego, śródmiąższowej choroby płuc, zmian skórnych, twardzinowego przełomu nerkowego oraz powikłań ze strony przewodu pokarmowego (choroby refluksowej przełyku, zaburzeń perystaltyki oraz zaburzeń wchłaniania wskutek nadmiernego rozrostu flory bakteryjnej). Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie tych zaleceń oraz najważniejszych zagadnień dotyczących ich interpretacji.

Zalecenia

Waskulopatia palców rąk w przebiegu twardziny układowej (objaw Raynauda, owrzodzenia palców)

1. Metaanaliza dotycząca blokerów kanału wapniowego z grupy pochodnych dihydropirydyny i jedna metaanaliza dotycząca prostanoidów wskazują, że nifedypina i iloprost podawany dożylnie zmniejszają częstość i natężenie napadów objawu Raynauda w przebiegu twardziny układowej. W leczeniu objawu Raynauda w przebiegu twardziny układowej należy brać pod uwagę, jako leki pierwszego rzutu, blokery kanału wapniowego z grupy dihydropirydyny (zazwyczaj nifedypinę w postaci doustnej), a w leczeniu ciężkiego objawu Raynauda - iloprost podawany dożylnie lub inne dostępne prostanoidy dożylne.
2. Dwa badania z randomizacją wskazują, że dożylne prostanoidy (zwłaszcza iloprost) skutecznie goją owrzodzenia palców u chorych na twardzinę układową. W leczeniu aktywnych owrzodzeń palców u chorych na twardzinę układową należy brać pod uwagę dożylne prostanoidy (zwłaszcza iloprost).
3. Nie wykazano skuteczności bosentanu w leczeniu owrzodzeń palców u chorych na twardzinę układową. W dwu wysokiej jakości badaniach z randomizacją wykazano skuteczność bosentanu w zapobieganiu owrzodzeniom palców u chorych na dSSc, zwłaszcza z licznymi owrzodzeniami palców. W razie nieskuteczności blokerów kanału wapniowego i (zazwyczaj) leczenia prostanoidami u chorych na dSSc z licznymi owrzodzeniami palców należy brać pod uwagę bosentan.

Tętnicze nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej

1. Dwa wysokiej jakości badania z randomizacją wskazują, że bosentan poprawia wydolność fizyczną, klasę czynnościową i niektóre parametry hemodynamiczne u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym. W leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego w przebiegu twardziny układowej należy szczególnie brać pod uwagę bosentan.
2. Dwa wysokiej jakości badania z randomizacją wskazują, że sitaksentan poprawia wydolność fizyczną, klasę czynnościową i niektóre parametry hemodynamiczne u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Obecnie w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego w przebiegu twardziny układowej można także brać pod uwagę sitaksentan.
3. Jedno wysokiej jakości badanie z randomizacją wskazuje, że sildenafil poprawia wydolność fizyczną, klasę czynnościową i niektóre parametry hemodynamiczne u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym. W leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego w przebiegu twardziny układowej można brać pod uwagę sildenafil.
4. Jedno wysokiej jakości badanie z randomizacją wskazuje, że epoprostenol podawany w ciągłym wlewie dożylnym poprawia wydolność fizyczną, klasę czynnościową oraz parametry hemodynamiczne u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu twardziny układowej. Nagłe przerwanie podawania leku może zagrażać życiu. W leczeniu pacjentów z ciężkim tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu twardziny układowej należy brać pod uwagę dożylny epoprostenol.

Zmiany skórne w przebiegu twardziny układowej

Dwa badania z randomizacją wykazały, że metotreksat poprawia wskaźnik zmian skórnych we wczesnym okresie dSSc. Nie stwierdzono pozytywnych efektów w stosunku do innych manifestacji narządowych. W leczeniu zmian skórnych u chorych z wczesną dSSc można brać pod uwagę metotreksat.

Śródmiąższowa choroba płuc w przebiegu twardziny układowej

Ze względu na wyniki 2 wysokiej jakości badań z randomizacją i pomimo znanej toksyczności cyklofosfamidu, należy brać ten lek pod uwagę w leczeniu śródmiąższowej choroby płuc w przebiegu twardziny układowej.

Twardzinowy przełom nerkowy

1. Chociaż nie ma badań z randomizacją dotyczących tego zagadnienia, eksperci są przekonani, że w leczeniu twardzinowego przełomu nerkowego powinno się stosować inhibitory konwertazy angiotensyny.
2. Cztery badania retrospektywne sugerują, że stosowanie glikokortykosteroidów jest związane z większym ryzykiem wystąpienia twardzinowego przełomu nerkowego. Pacjenci leczeni glikokortykosteroidami wymagają dokładnego monitorowania ciśnienia tętniczego i czynności nerek.

Zajęcie przewodu pokarmowego w przebiegu twardziny układowej

1. Chociaż nie ma badań z randomizacją dotyczących tego zagadnienia, eksperci są przekonani, że w zapobieganiu chorobie refluksowej, owrzodzeniom i zwężeniu przełyku w przebiegu twardziny układowej powinno się stosować inhibitory pompy protonowej.
2. Chociaż nie ma badań z randomizacją dotyczących tego zagadnienia, eksperci są przekonani, że w leczeniu objawowych zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego w przebiegu twardziny układowej (zaburzeń połykania, choroby refluksowej przełyku, wczesnego uczucia pełności, wzdęć, zaparcia rzekomego itp.) powinno się stosować leki prokinetyczne.
3. Chociaż nie ma badań z randomizacją dotyczących tego zagadnienia, eksperci są przekonani, że w leczeniu zaburzeń wchłaniania spowodowanych nadmiernym wzrostem bakteryjnym w przebiegu twardziny układowej mogą być pomocne antybiotyki stosowane rotacyjnie.

Komentarz
Zalecenia EULAR-u dotyczą leczenia farmakologicznego najważniejszych powikłań narządowych twardziny układowej. Należy podkreślić, że zalecenia nie mają zastąpić indywidualnej oceny i decyzji klinicznej, lecz wskazują te sposoby leczenia, które w świetle dostępnych danych naukowych i opinii ekspertów uważa się obecnie za najbardziej oczywiste lub najważniejsze. Zalecenia nie są bezwarunkowym nakazem; zaleca się jedynie "wzięcie pod uwagę" zastosowania określonego leku. W każdym przypadku decyzja o leczeniu powinna być podejmowana na podstawie indywidualnej analizy potencjalnych korzyści i ryzyka związanych z zastosowaniem określonego leczenia u danego pacjenta. Jest to szczególnie istotne z uwagi na znaczne zróżnicowanie przebiegu klinicznego twardziny układowej oraz znaczną toksyczność niektórych leków.
Duża heterogenność choroby oraz fakt, że twardzina układowa występuje dość rzadko, znacznie utrudniają prowadzenie badań klinicznych. Nic dziwnego, że wiele leków potencjalnie korzystnych w leczeniu twardziny układowej nigdy nie zostało ocenionych w badaniach z randomizacją. Trudno byłoby włączyć do badania na tyle dużą liczbę chorych, aby uzyskać wystarczającą moc statystyczną do wykrycia różnicy między grupami leczonymi w różny sposób. Ponadto brak dowodów skuteczności leku nie oznacza jego nieskuteczności; warto zatem pamiętać, że brak pozytywnego zalecenia nie oznacza, iż danego leku nie należy stosować albo że lek jest niebezpieczny lub nieskuteczny w leczeniu chorych na twardzinę układową. Dotyczy to między innymi leków stosowanych w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego, takich jak iloprost, treprostenil i ambrisentan. Leki te nie zostały uwzględnione bezpośrednio w zaleceniach, ponieważ w czasie tworzenia zaleceń nie były dostępne analizy dotyczące ich skuteczności u chorych na twardzinę układową.
Z uwagi na fakt, że w wielu badaniach klinicznych oceniających skuteczność leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego pacjenci z twardziną układową stanowią zdecydowaną mniejszość (zwykle <30%) lub w ogóle nie są wymieniani, a rokowanie w tętniczym nadciśnieniu płucnym w przebiegu twardziny układowej jest istotnie gorsze niż w tętniczym nadciśnieniu płucnym o innej etiologii (zwłaszcza idiopatycznym) - przy formułowaniu zaleceń EULAR-u w dużej mierze brano pod uwagę dostępne w tym czasie wyniki analiz w podgrupach w dużych badaniach klinicznych oraz wyniki badań retrospektywnych dotyczących bezpośrednio chorych na twardzinę układową.
Należy także podkreślić, że o ile zalecenia dotyczą tylko pewnych sposobów farmakoterapii powikłań twardziny układowej, o tyle leczenie chorych na twardzinę układową jest procesem znacznie bardziej złożonym i obejmuje wczesną diagnostykę powikłań narządowych, identyfikację chorych o zwiększonym ryzyku progresji choroby oraz leczenie niefarmakologiczne. Żadne z tych zagadnień nie było przedmiotem zaleceń. Na zakończenie należy podkreślić, że z powodu małej liczby badań z randomizacją oceniających skuteczność leków u chorych na twardzinę układową oraz znacznego zróżnicowania obrazu klinicznego i przebiegu tej choroby doświadczenie kliniczne ma zasadnicze znaczenie w wyborze najbardziej właściwego leczenia. Dlatego też zaleca się, aby pacjentów z twardziną układową kierować do ośrodków referencyjnych zajmujących się takimi chorymi.

Piśmiennictwo

1. Kowal-Bielecka O., Veale D.J.: DMARDs in systemic sclerosis: do they exist? W: Scleroderma-modern aspects of pathogenesis, diagnosis and therapy. Uni-MedVerlag A.G., 2009: 89-95
2. Kowal-Bielecka O., Landewé R., Avouac J. i wsp.; EUSTAR Co-Authors: EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 620-628
3. Dougados M., Betteridge N., Burmester G.R. i wsp.: EULAR standardised operating procedures for the elaboration, evaluation, dissemination, and implementation of recommendations endorsed by the EULAR standing committees. Ann. Rheum. Dis., 2004; 63: 1172-1176
4. Avouac J., Kowal-Bielecka O., Landewé R. i wsp.: EULAR Scleroderma Trial and Research group (EUSTAR) recommendations for the treatment of systemic sclerosis: methods of elaboration and results of systematic literature research. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 629-634

źródło
Obrazek
Avatar użytkownika
Iwona
Moderator
Moderator
 
Posty: 3343
Dołączył(a): Śr lis 04, 2009 17:51
Lokalizacja: Białystok

Postprzez » Cz wrz 02, 2010 12:16

 

Re: Zalecenia EULAR i EUSTAR dotyczące leczenia TU

Postprzez Margaret74 » Wt lut 14, 2012 22:15

Reumatologia - postępy 2010

prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu
Data utworzenia: 07.03.2011
Ostatnia modyfikacja: 07.03.2011


Twardzina układowa

Grupa ekspertów EULAR zajmująca się twardziną układową (EUSTAR) w 2009 roku opublikowała zalecenia dotyczące możliwości farmakologicznego leczenia tej choroby,22 które zostały omówione na łamach "Medycyny Praktycznej" w 2010 roku.23 Należy je krótko przypomnieć. Zalecenia zostały podzielone na 6 grup dotyczących objawów ze strony poszczególnych narządów: zmian w naczyniach (objaw Raynauda i owrzodzenia palców), tętniczego nadciśnienia płucnego (PAH),, śródmiąższowej choroby płuc, przełomu nerkowego oraz objawów związanych z przewodem pokarmowym.

U chorych z objawem Raynauda zalecono stosowanie nifedypiny, a w cięższych przypadkach iloprostu. W przebiegu PAH wykazano skuteczność bosentanu, sitaksentanu (w 2010 r. producent wycofał ten lek z rynku ze względu na hepatotoksyczność) i sildenafilu. W leczeniu zmian skórnych można stosować MTX, w śródmiąższowej chorobie płuc - cyklofosfamid. Objawy twardzinowego przełomu nerkowego są wskazaniem do stosowania ACEI, natomiast GKS zwiększają ryzyko wystąpienia tego przełomu. W chorobie refluksowej przełyku należy stosować inhibitory pompy protonowej, leki prokinetyczne są wskazane w razie zaburzeń połykania, refluksu żołądkowo-przełykowego, zaburzeń perystaltyki i zaparcia. W przypadkach powikłanych zespołem złego wchłaniania skuteczne są antybiotyki stosowane rotacyjnie. Grupa EUSTAR określiła także najczęstsze przyczyny zgonu u chorych na twardzinę układową.24 Na pierwszym miejscu znalazło się włóknienie płuc, następnie PAH oraz niewydolność serca i zaburzenia rytmu serca. Wśród niezależnych predyktorów ryzyka zgonu wymieniono jako główne białkomocz i PAH.

źródło
Avatar użytkownika
Margaret74
 

Postprzez » Wt lut 14, 2012 22:15

 


Powrót do Publikacje medyczne

Kto przegląda forum

Użytkownicy przeglądający ten dział: Brak zidentyfikowanych użytkowników i 1 gość