artykuł ujrzał światło dzienne,dzięki MIelniorowi
ORYGINALNE Prace
Ocena funkcji rozkurczowej lewej i prawej komory serca u pacjentów z twardziną układowąMichał Ciurzyński, Piotr Bienias, Barbara Lichodziejewska, Agnieszka Szewczyk, Maria Glińska-Wielochowska, Krzysztof Jankowski, Katarzyna Kurnicka, Marcin Kurzyna, Wiesław Gliński, Piotr Pruszczyk
WprowadzenieTwardzina układowa (SSc) jest chorobą tkanki łącznej z typowymi zmianami w mikrokrążeniu, masywnym odkładaniem się kolagenu i obecności krążących przeciwciał swoistych [1]. W czasie jej trwania, rozległe włókniste zwyrodnienie rozwija się w wielu narządach wewnętrznych, w tym sercu. Nasilenie zajęcia serca i płuc jest jednym z głównych czynników mających niekorzystny wpływ na przebieg kliniczny i rokowanie u chorych z SSc [2]. Najbardziej śmiertelne powikłania sercowo-naczyniowe w trakcie przebiegu SSc to nadciśnienie płucne i zaburzenia rytmu serca lub zaburzenia przewodzenia [3]. Patogeneza powikłań narządowych u chorych z SSc sugeruje możliwość osłabienia czynności rozkurczowej obu komór serca. Jednak nie było dotychczas opublikowanych badań dotyczących związku między wydolnością wysiłkową i funkcją rozkurczową obu komór serca. Celem niniejszej pracy była analiza wydajności rozkurczowej obu komór serca przy użyciu echokardiografii u pacjentów z SSc oraz korelacja parametrów echokardiograficznych z oszacowanymi indeksami funkcjonalności.
Metody
W prospektywnym badaniu uczestniczyło 51 pacjentów (47 kobiet i 4 mężczyzn, średnia wieku 53,3 ± 15,2 roku) z wykrytą SSc (średni czas trwania choroby 9 ± 12,4 lat, zakres od 1 do 45 lat, mediana 6 lat). Rozpoznanie SSc ustalono według kryteriów American Rheumatism Association [4]. U 29 (57%) pacjentów występowała uogólniona forma twardziny układowej (dSSc), podczas, gdy ograniczoną formę choroby (lSSc) rozpoznano u pozostałych pacjentów. Pacjenci z objawami choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, przerostu lewej komory (LV) przerostu ocenianego w badaniu echokardiograficznym lub z wadą zastawkową serca, zostali wyłączeni z badania. Ponadto, pacjenci z istotnymi zaburzeniami czynności układu oddechowego określanymi jako natężona pojemność życiowa (FVC), całkowita pojemność płuc (TLC) i / lub pierwszo-sekundowa natężona objętość wydechowa (FEV1) <60% normalnej wartości, zostali również wykluczeni z analizy klinicznej. Zaburzenie czynności nerek ze stężeniem kreatyniny 1,2 z mg / dl było dodatkowym wyłączającym kryterium. Pacjenci nie otrzymywali beta-blokerów, inhibitorów enzymów przemiany angiotensyny, angiotensyny II (AT II) blokerów receptorów, leków moczopędnych, blokerów kanału wapniowego lub antagonistów aldosteronu w czasie badania. W trakcie badania 3 pacjentów było leczonych glikokortykosteroidami, a leki immunosupresyjne były konieczne w 1 przypadku ze względu na progresję SSc. Większość pacjentów z SSc otrzymało dodatkowo, zgodnie z zaleceniami lekarzy dermatologów, witaminy A i / lub E i substancje o potencjalnie korzystnym wpływie na mikrokrążenie, takie jak pentoksyfilina lub bencyklanu / buflomedil (20 i 31 pacjentów). Grupę kontrolną stanowiło 31 zdrowych osób (28 kobiet i 3 mężczyzn, średni wiek 52,6 ± 12,1 roku). Wszyscy chorzy z SSc i w grupie kontrolnej wyrazili świadomą zgodę na udział w badaniu,a protokół badania został zatwierdzony przez Komitet Bioetyczny Akademii Medycznej w Warszawie.
Ocena progresji twardziny układowej i powikłań narządowych
Została sporządzona szczegółowa analiza postępu SSc i powikłań związanych. Nasilenie zmian skórnych oceniano wg skali Rodnan. Zmiany łagodne (od 0 do 6 punktów) stwierdzono u 20 chorych, umiarkowane (od 9 do 16 punktów) u 16 osób i ciężkie (powyżej 16 punktów) u 15 osób. Aby ocenić zaangażowanie płuc wszystkich chorych wykonano: zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej, tomografie komputerowe wysokiej rozdzielczości (HRCT), badanie funkcjonalności płuc i badanie zdolności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (DLCO).
EchokardiografiaBadanie echokardiograficzne przeprowadzano przy użyciu urządzenia Hewlett--Packard SONOS 2000 (Andover, Massachusetts), wyposażonego w sondę 2 MHz. Protokół badania (widoki i pomiary) jest zgodny z wytycznymi Sekcji Echokardiograficznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego [5]. Badania zostały nagrane na kasetach wideo S-VHS. Pomiary przeprowadzono dla trzech kolejnych cykli serca u każdego pacjenta zarejestrowanych przy wydechu. Analiza nagrań echokardiograficznych została przeprowadzona przez dwóch niezależnych obserwatorów.
Ocena funkcji skurczowej LVFrakcje wyrzutowe lewej komory (LVEF) obliczano według wzoru Simpsona wykorzystując dwuwymiarowe obrazy lewej komory podczas skurczu i rozkurczu w cztero- i dwukomorowych widokach wierzchołkowych [6].
Ocena lewego i prawego przedsionka wymiaryWymiary, zarówno górny-dolny jak i środkowy-boczny lewego i prawego przedsionka, mierzono na dwuwymiarowych obrazach z wierzchołkowego czterokomorowego widoku na koniec skurczu.
Analiza wyników rozkurczowej lewej komoryDopływ zastawki mitralnej (MVF) odnotowano w szczytowym, czterokomorowym widoku, z zastawką Dopplera umieszczoną w lewej komorze [LV] na poziomie krawędzi zastawki mitralnej. Oceniano następujące parametry: maksymalne prędkości początkowe w fazie napływu (E), prędkość szczytową w fazie napływu przedsionkowego (A), współczynnik (stosunek) E / A i czas hamowania w fazie E (DT). Szczytowy pięciokomorowy widok pozwolił na jednoczesną rejestrację wzoru przepływu przez zastawki mitralną i aorty, a dzięki temu następnie został obliczony czas rozkurczu izowolumetrycznego (IVRT). Model prawego górnego napływu płucnego (PVF) został nagrany ze szczytowego, czterokomorowego widoku po tym, jak zastawka Dopplera została umieszczona około 1 cm wewnątrz żyły. Oceniano następujące parametry: maksymalne prędkości napływu skurczowego (S), maksymalne prędkości napływu rozkurczowego (D), stosunek S / D i prędkości maksymalne przepływu zwrotnego przedsionków (AR) (rys. 1). Aby potwierdzić fizjologiczne ciśnienie lewego przedsionka (LA) następujące wartości były uważane za normalne: E / A 1-2, DT 160-240 ms, IVRT 70-90 ms, S> D i Ar <0,35 cm / s [7, 8] .
Ocena całościowej funkcji LVIndeks wydajności LV (Tei index) jako stosunek sumy czasu izowolumetrycznego skurczu i rozkurczu do czasu wyrzutu LV został obliczony według metody zaproponowanej przez Tei et al. Założono, że Wartość normalna dla LV wynosi 0,39 ± 0,05 [9] (rys. 2).
Ocena funkcji rozkurczowej prawej komoryNapływ do prawej komory (RV) przez zastawkę trójdzielną odnotowano w szczytowym widoku na cztery komory z zastawką Dopplera umieszczoną w prawej komorze na poziomie krawędzi płatka zastawki trójdzielnej. Prędkość szczytowa wczesnej fazy napływu (E), prędkość szczyt. fazy napływu przedsionkowego (A) i stosunek E / A były oceniane. Wartość wskaźnika E / A> 1 uznawano za normę [10].
Ocena całkowitych wyników RVIndeks wydajności RV (wskaźnik Tei) został obliczony według metody zaproponowanej przez Tei et al. Za wartość normalną dla RV uznano 0,28 ± 0,04 [11].
Pomiar ciśnienia skurczowego RVMaksymalne prędkości przepływu niedomykalności trójdzielnej odnotowano w szczytowym widoku na cztery komory za pomocą ciągłej fali Dopplera. Stosując uproszczone równania Bernoulliego, zostało obliczone nachylenie szczytowe niedomykalności zastawki trójdzielnej (TRPG). Nadciśnienie płucne stwierdzono, jeśli TRPG przekroczyło 31 mmHg (lub szczytowa prędkość przepływu niedomykalności trójdzielnej> 2,8 m / s) [12].
Test 6-minutowego marszu (6MWT)Każdy pacjent z SSc i w grupie kontrolnej wykonał 6MWT. Badanie to zostało przeprowadzone na korytarzu w szpitalu pod nadzorem lekarza. Przed, jak i po teście, tętno, ciśnienie tętnicze, i nasycenie ciśnienia kapilarnego krwi przy użyciu urządzenia pulsoksymetrycznego zostały zarejestrowane. Ponadto, desaturacja (zmiana) krwi kapilarnej: Δ sat (nasycenie przed włączeniem do badania - nasycenie po badaniu) została zarejestrowana. Zanotowano odległość przebytą podczas 6MWT [13].
Analiza statystycznaStatystyczną istotność różnic pomiędzy grupami w zakresie następujących zmiennych o rozkładzie normalnym oceniano za pomocą niesparowanego testu t-Studenta. Zastosowano także test U Mann-Whitney, jeśli badane zmienne nie podlegały normalnej dystrybucji. Różnice jakościowe zmiennych między badanymi grupami oceniano za pomocą testu χ2 2 z poprawką Yatesa, w razie potrzeby. Siła korelacji między zmiennymi oceniano za pomocą analizy korelacji Pearsona lub Spearmana. Wartość p <0,05 uznano za istotną statystycznie dla wszystkich obliczeń. Wyniki wyrażane są jako średnia i odchylenie standardowe.
WynikiOgólna charakterystyka 51 chorych z SSc i 31 osób w grupie kontrolnej jest przedstawiona w tabeli I. Chorzy w grupie badanej nie różnili się od osób zdrowych w zakresie parametrów demograficznych, jednak mieli nieco niższy wskaźnik masy ciała. Co więcej, nie stwierdzono istotnych różnic w odniesieniu do nadciśnienia tętniczego. U pacjentów z SSc, stwierdzono wyższe tętno spoczynkowe w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej. Parametry funkcji układu oddechowego przedstawiono w tabeli II.
Ocena echokardiograficznaU wszystkich pacjentów z SSc oraz w grupie kontrolnej, stwierdzono normalną pracę LV. Średnia LVEF nie różniła się istotnie między badanymi grupami chorych (65 ± 5,1 vs 65,1 ± 3,2%, NS). U pacjentów z SSc oraz w grupie kontrolnej, nie stwierdzono istotnych różnic w LA czy to wymiarze górny-dolny, czy środkowy- poprzeczny (43,6 ± 6,1 vs 42,3 ± 5,1 mm, p = 0,3 i 36,5 ± 3,8 vs 36 ± 4,1 mm, p = 0,56, odpowiednio). Ponadto, nie znaleziono różnic między odpowiednimi wymiarami prawych przedsionków (42,8 ± 40,1 ± 4,8 5.2vs mm;. P = 0,1 i 35,4 ± 4,6 vs 3,2 ± 3,7, p = 0,2, odpowiednio). Echokardiograficzne parametry funkcji rozkurczowej LV przedstawiono w tabeli III. U 28 (55%) chorych z SSc oraz u 8 (26%) z grupy kontrolnej (p <0,001) stwierdzono zaburzenia relaksacji LV zdefiniowane jako stosunek E / A napływu mitralnego z <1. Stosunek E / A był istotnie mniejszy u chorych z SSc, niż u osób z grupy kontrolnej. Zaobserwowano brak istotnych różnic między grupami, w odniesieniu do parametrów napływu żylnego płuc. Jednak znacznie większe średnie wartości indeksu Tei obserwowano u pacjentów z SSc, w porównaniu do grupy kontrolnej. Echokardiograficzne parametry wydajności rozkurczowej RV przedstawiono w tabeli IV. Pacjenci mieli istotnie wyższe średnie wartości wskaźnika Tei i niższe wartości wskaźnika E / A niż osób zdrowych. Dodatkowo, stwierdzono znaczną - silną dodatnią korelację pomiędzy Tr E / A i Mit E / A (r = 0,65, p = 0,01). W odniesieniu do indeksu Tei dla LV i RV nie została udokumentowana taka korelacja. Nie zaobserwowano korelacji parametrów funkcji rozkurczowej lewej komory i innych zmiennych echokardiograficznych, takich jak TRPG lub LVEF.
Niedomykalność zastawki trójdzielnej stwierdzono u 41 (80,4%) chorych z SSc oraz w 9 (29%) zdrowych osób z grupy kontrolnej (p <0,001). Nachylenie maksymalne ciśnienia skurczowego zastawki trójdzielnej przekroczyło 31 mm Hg u 13 (25%) chorych z SSc, podczas gdy u wszystkich badanych w grupie kontrolnej TRPG było poniżej tego progu. Oznacza to, że TRPG było istotnie wyższe u chorych z SSc niż w grupie kontrolnej (26,7 ± 7,3 vs 19,3 ± 4,1 mmHg, p = 0,005).Test 6-minutowego marszuWyniki 6MWT podane są w tabeli V. Średnia odległość przebyta podczas 6MWT była znacznie niższa u pacjentów z SSc, niż w grupie kontrolnej. Odnotowano znacznie niższe saturacje krwi kapilarnej w grupie z SSc niż w grupie kontrolnej, zarówno przed badaniem, jak i bezpośrednio po zakończeniu 6MWT. Co więcej, znacznie wyższe desaturacje krwi kapilarnej (Δ sob%) po 6MWT obserwowano u badanych pacjentów z SSc.
Na uwagę zasługuje istotna statystycznie korelacja między wskaźnikiem E / A dla obu komór serca i odległości przebytej podczas 6MWT (dystans vs Tr E / A: r = 0,49, p = 0,01, odległość vs Mit E / A: r = 0,48, p = 0,02). Nie zostały zanotowane podobne zależności między innymi parametrami.
DyskusjaPowikłania sercowo-naczyniowe u pacjentów z SSc są jednymi z głównych czynników determinujących wyniki kliniczne. Ostatnio zostało opublikowanych wiele sprawozdań z oceny częstości występowania nadciśnienia płucnego i znaczenia klinicznego przeciążenia ciśnienia RV w tej grupie pacjentów [14-17]. Jednak, jak dotąd, odnotowano tylko kilka badań oceniających wydajność rozkurczową obu komór serca u pacjentów z SSc [18-21]. W dostępnej literaturze brak jest badań oceniających zależności między rozkurczową funkcją lewej komory oraz parametrów wydolności wysiłkowej w tej grupie pacjentów. W naszym badaniu, u pacjentów z SSc obserwowano istotne zaburzenia funkcji rozkurczowej i zaburzenia typu relaksacji obejmujące zarówno LV i RV. Ponadto, u pacjentów z SSc były znacznie niższe współczynniki E / A napływu mitralnego i trójdzielnego w porównaniu z grupą kontrolną. Spadek tego wskaźnika wynika ze znacznie zwiększonych prędkości w końcowo-rozkurczowej fali napływu krwi do obu komór serca. Ze względu na większą częstość występowania zwiększonej TRPG i możliwości „cichej” zmiany w krążeniu płucnym, można się spodziewać pojedynczych zaburzeń w funkcji rozkurczowej RV [19, 21]. W naszym badaniu jednak, stwierdzono współistnienie podobnych nieprawidłowości w LV. To odkrycie może wskazywać na proces obejmujący mięsień sercowy obu komór serca.
Nieprawidłowości działania rozkurczowego typu zaburzenia relaksacji LV ze wskaźnikiem E / A <1 stwierdzono u 55% badanych pacjentów z SSc. Nasze wyniki są zgodne z ustaleniami innych autorów [22]. Gullulu et al. D'Andrea et al., wprowadzając oceny zarówno napływu Dopplera i dopplerowskiej echokardiografii tkanki, wykazały osłabienie czynności LV i RV funkcji rozkurczowej u chorych z SSc [23, 24]. Podobnie, Lindqvist et al. wykrył utraty wydajności RV u chorych z SSc [21]. Patogeneza zmian sercowych u chorych z SSc nie jest zrozumiała. Zwłóknienie zawałowe jest uważana za jedną z najważniejszych zmian patologicznych w przebiegu SSc. Jest to spowodowane zwiększoną aktywnością fibroblastów, odkładaniem się nadmiaru tkanki włóknistej zewnątrzkomórkowej macierzy zawierającej dużą ilość włókien kolagenowych i zmianami w drobnych naczyniach krwionośnych [25]. Bulkely et al. stwierdził zwłóknienie mięśnia sercowego u 23 (44%) spośród 52 chorych z SSc, u których wykonano sekcję zwłok [26]. Włóknienie zawałowe w SSc zostało ustalone również przez innych autorów [27, 28]. Jednakże oczekiwałoby się, że zwłóknienie mięśnia sercowego, spowoduje zaburzenia zgodności wyrażone jako patologiczne zwiększenie wskaźnika E / A lub skrócenie czasu opóźnienia fali E [7, 29]. W naszych badaniach zaobserwowaliśmy odwrotne zmiany E / A, a czas opóźnienia nie różnił się znamiennie pomiędzy badanymi grupami. Warto zauważyć, że chorzy ze zwłóknieniem płuc nie byli uwzględnieni w naszej pracy, a włączenie ich do badań zwiększyłoby wskaźniki obciążenia następczego RV i osłabienie wyników. Powszechnie wiadomo, że zaburzenia funkcji rozkurczowej LV typu relaksacji są zauważalne również u pacjentów z chorobą wieńcową z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego [29]. W naszej opinii, zaburzenia perfuzji mięśnia sercowego mogą stanowić potencjalny mechanizm odpowiedzialny za zmiany typowe dla osłabienia czynnościowej relaksacji komór u badanych. Wiadomo, że w trakcie przebiegu SSc, niedokrwienie mięśnia sercowego może spowodować skurcz małych naczyń wieńcowych porównywalny z zespołem Raynauda. Dodatkowo, zmiany zapalne i włóknienie w ścianie tętnicy wieńcowej może również ograniczyć perfuzję (przepłukiwanie) mięśnia sercowego [25]. Oceniając funkcje rozkurczowe LV wprowadziliśmy również analizę napływu w żyłach płucnych, który nie różnił się istotnie między pacjentami z SSc i zdrowymi osobami. Podobne wyniki zostały opublikowane przez Güllülü et al., Który nie stwierdził statystycznie istotnych różnic w parametrach napływu żył płucnych u chorych z SSc oraz u osób zdrowych [23]. W naszym badaniu, oceniono również całościowe funkcje RV i LV poprzez analizę wskaźnika Tei. Do tej pory nie zgłoszono, że tętno, ciśnienie i wymiary RV oraz obecność niedomykalności trójdzielnej, mają wpływ na tę wartość indeksu [11]. Wykazaliśmy statystycznie gorsze całościowe funkcje zarówno prawej, jak i lewej komory u chorych z SSc w porównaniu z grupą kontrolną. Gullulu et al. zauważyć znacznie wyższe wartości indeksu Tei dla LV u chorych z SSc niż u osób kontrolnych (0,49 ± 0,19 vs 0,42 ± 0,007, p = 0,024). Było to w przeciwieństwie do różnicy w wartości indeksu Tei dla RV, który nie osiągnął istotności statystycznej (0,34 ± 0,18 vs 0,26 ± 0,06; NS) [23]. Hsiao et al. obliczył wartość tego wskaźnika za pomocą echokardiografii dopplerowskiej w grupie 40 chorych z SSc i 45 zdrowych ochotników. Stwierdzono znaczny wzrost indeksu Tei dla RV (0,41 ± 0,06 vs 0,51 ± 0,06, p <0,001), ale nie dla LV (0,39 ± 0,06 vs 0,41 ± 0,04, p = 0,125) [30]. Pacjenci z SSc uczestniczący w naszym badaniu posiadali gorsze zdolności wysiłkowe, niż osoby grupy kontrolnej. Podczas 6MWT obejmowały one znacznie krótszą drogę i desaturacja krwi kapilarnej była u nich większa niż u zdrowych osób kontrolnych. Zauważyliśmy również istotną dodatnią korelację pomiędzy Tr E / A lub Mit E / A, a dystansem w 6MWT. Zaburzone działanie rozkurczowe może ograniczyć zdolności wysiłkowe chorych z SSc, a korelacja znaleziona w naszym badaniu może stanowić dowód tej tezy. Nadciśnienie płucne u 13 (25%) chorych, a nawet subkliniczna postać włóknienia płuc u pacjentów z SSc mogą jednak również ograniczyć zdolności wysiłkowe.
Ograniczenia badania
Echokardiografia Dopplera tkanki, obecnie przyjęta jako nowoczesne podejście diagnostyczne oceny funkcji rozkurczowej, nie została przeprowadzona w grupie chorych z SSc. Spowodowane to było naszymi początkowymi ograniczeniami technicznymi. Obecnie, każdy pacjent przechodzi echokardiografię dopplerowską tkanki, która w przyszłości umożliwi bardziej szczegółową ocenę funkcji rozkurczowej u chorych z Twardziną układową. U pacjentów z nadciśnieniem płucnym wykrytym przez echokardiografię, cewnikowanie serca nie było przeprowadzane w celu potwierdzenia rozpoznania nadciśnienia płucnego i zmian hemodynamicznych, ponieważ zaobserwowano tylko łagodne przypadki nadciśnienia płucnego.
WnioskiPacjenci z twardziną układową wykazują zaburzenia funkcji rozkurczowej (typu zaburzenia relaksacji) obu komór serca. Obniżenie rozkurczowych funkcji może przyczynić się do ograniczenia wydolności wysiłkowej w tej grupie pacjentów.
Referencje –
http://www.viamedica.pl/gazety/gazetaZ5 ... 2ce117cb9fwyłuskałam jeszcze te informacje z kontekstu neurologicznego:
W przebiegu twardziny układowej stosunkowo często występują zmiany w układzie autonomicznym (uważa się, że m.in. objaw Raynauda jest wynikiem zaburzeń kontroli mikrokrążenia przez układ wegetatywny). Dobrym wskaźnikiem oceny dysfunkcji tej części układu nerwowego jest ocena częstości akcji serca. Ferri i wsp. (38) wykonali 24-godzinną rejestrację EKG metodą Holtera u 30 pacjentów cierpiących na sklerodermię
i u zdrowych osób z grupy kontrolnej. Stwierdzili znacznie większą średnią częstość pracy serca i mniejszą dobową zmienność rytmu u pacjentów z twardziną układową. To nieinwazyjne badanie wykazało upośledzenie czynności węzła zatokowego u pacjentów z twardziną, związane ze zmienioną czynnością układu przywspółczulnego i nadreaktywnością części współczulnej, prowadzących do zmniejszenia dobowej zmienności rytmu serca. Zmniejszenie zmienności rytmu serca w ciągu doby jest ważnym wskaźnikiem zwiększenia prawdopodobieństwa wystąpienia zgonu u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, a także niekorzystnym czynnikiem prognostycznym u chorych z niewydolnością serca i neuropatią cukrzycową.
Prawdopodobnie taka zależność istnieje również u pacjentów cierpiących na twardzinę układową. Ciekawą korelację wykazano również pomiędzy występowaniem zaburzeń funkcji węzła zatokowego (skłonność do tachykardii i arytmii), a obecnością w surowicy pacjentów przeciwciał Scl-70 (50). U starszych pacjentów, u których wykryto przeciwciała Scl-70, względne ryzyko śmierci było wyższe niż u pozostałych chorych.
Pancera i wsp. (39) stwierdzili, że u pacjentów z twardziną i zmianami restrykcyjnymi płuc istnieje ścisły związek pomiędzy zaburzeniem wentylacji płuc a dobową zmiennością częstości rytmu serca. Zmiany płucne, w tym śródmiąższowe włóknienie płuc, wydają się zaburzać kontrolę układu autonomicznego nad rytmem serca. W trakcie wykonywania testu pochyleniowego (tilt-testu) pacjenci z rozpoznaną twardziną układową
wykazywali brak lub małą zmienność częstości akcji serca. Prawdopodobnie wiąże się to z upośledzeniem funkcjonowania baroreceptorów łuku aorty i zatoki szyjnej, które za pośrednictwem układu adrenergicznego regulują ciśnienie tętnicze krwi i w efekcie wpływają na częstość pracy serca (39).
źródło