Rany-problemy lecznicze,metody leczenia

Obrazek
Artykuły i linki do wiadomości medycznych.

Rany-problemy lecznicze,metody leczenia

Postprzez Iwona » Cz maja 20, 2010 12:20

Fizjologia i patofizjologia procesu gojenia ran

Stanisław Dąbrowiecki
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej, Akademia Medyczna w Bydgoszczy

Gojenie się rany jest procesem wykształconym w milionach lat rozwoju filogenetycznego człowieka. Podczas gojenia się ran zachodzą złożone reakcje chemiczne czynnych miejscowo, biologicznie aktywnych substancji zjawiska fizyczne wyrażające się m.in. wzrostem wytrzymałości
na rozciąganie i zmianami sprężystości skóry.
Wyróżnia się fazy: oczyszczania (zapalenie), przebudowy (odrost nabłonka, naczyń i nerwów, migracja komórek), obkurczania i wytwarzanie blizny (synteza i uporządkowanie się kolagenu). Odsłonięte tkanki w obrębie ran inicjują krzepnięcie krwi, zapalenie i gojenie rany. Dla postępu gojenia
jednym z najważniejszych związków jest płytkowy czynnik wzrostu (PDGF). Chemotaktycznie przyciąga on do rany neutrofile i monocyty z krwi oraz fibroblasty z otoczenia rany. Komórki te inicjują krótki proces zapalny. Kolejno następuje faza proliferacji komórkowej. Fibroblasty pobudzone
przez PDGF i inne czynniki wzrostowe rozrastają się i produkują macierz zewnątrzkomórkową (ECM), niezbędną do migracji keratynocytów z brzegów rany, epitelializacji powierzchni rany oraz tworzenia blizny.
W przebiegu wielu chorób gojenie ran jest powikłane
— zostaje ono zatrzymane w stanie zapalnym i tworzenia ziarniny. Zapalenie i bakterie w ranie powodują tworzenie się wysięku. Zawiera on mieszaninę cytokin, czynników wzrostu i enzymów proteolitycznych. Wysięk niszczy czynniki wzrostowe, białka organizmu oraz macierz zewnątrzkomórkową.
Keratynocyty nie mają możliwości migracji do wnętrza rany, gdyż ECM ulega degradacji. Efektem tego jest zianie wnętrza rany. Większość typów komórek obecnych w ranie może uwalniać proteazy. Niszczą one tkanki martwicze, czasowo rozkładają ECM (pozwala to na migrację komórek i naczyń) oraz remodelują ECM w tkankę bliznowatą o maksymalnej wytrzymałości. W warunkach prawidłowych uwalnianie proteaz i ich aktywność proteolityczna są pod ścisłą kontrolą. Przy zaburzonym gojeniu dochodzi do nadprodukcji proteaz, a ich aktywność jest nadmierna. Zniszczenie ECM poprzez niekontrolowane uwalnianie proteaz jest głównym czynnikiem uniemożliwiającym gojenie się ran powikłanych. Rany bez odpowiedniej
opieki mogą się powiększać i utrzymywać się przez wiele miesięcy, a nawet lat.

Drobnoustroje wywołujące zakażenia ran

Eugenia Gospodarek
Katedra i Zakład Mikrobiologii, Akademia Medyczna w Bydgoszczy

Gojenie się rany to proces wykształcony przez wiele milionów lat rozwoju filogenetycznego człowieka, zjawiska morfologiczno-biologiczne z dającymi odróżnić się fazami: oczyszczania (zapalenie), przebudowy (odrost nabłonka, naczyń i nerwów, migracja komórek), obkurczania i wytwarzania
blizny (synteza i uporządkowanie się kolagenu).
Podczas gojenia się ran zachodzą złożone reakcje chemiczne czynnych miejscowo, biologicznie aktywnych substancji, a także zjawiska fizyczne wyrażające się m.in. wzrostem wytrzymałości na rozciąganie i zmianami sprężystości skóry.
Wszystkie niemalże rany są eksponowane na warunki niejałowe
— stąd duże ryzyko zakażenia. Szczególnie narażone na zakażenia są rany późno poddane opracowaniu chirurgicznemu, zanieczyszczone, owrzodzenia, odleżyny oraz z rozległym zniszczeniem tkanek, np. oparzenia. Z przyczyn praktyczno-klinicznych ważny jest podział ran na ostre
— gojące się do 8 tygodni i przewlekłe — gojące się ponad 8 tygodni, sprawiające wiele problemów leczniczych.
Zakażenia ran mogą być powodowane przez drobnoustroje endogenne (flora chorego) lub egzogenne (flora personelu, środowiska, materiałów używanych podczas zabiegu i leczenia). Większość zakażeń wywołana jest przez własną florę chorego. Najczęstsze czynniki etiologiczne to Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne i enterokoki.
Jednak lista gatunków drobnoustrojów wywołujących zakażenia ran wydłuża się. Statystyki wskazują na wzrost znaczenia zakażeń ran z udziałem bakterii i grzybów oportunistycznych. Wiąże się to ze wzrostem czynników ryzyka wystąpienia i utrzymywania się zakażenia oraz z udoskonalaniem
diagnostyki mikrobiologicznej, jak i współpracy między klinicystami a mikrobiologami. Coraz częstsze wykazywanie zakażeń ran o wieloczynnikowej etiologii z udziałem drobnoustrojów o wielorakich mechanizmach oporności na antybiotyki stwarza problemy co do prawidłowego przebiegu leczenia, a wręcz uniemożliwia zastosowanie skutecznej opcji terapeutycznej. Długoletnie badania i obserwacje wykazały, że decydującymi czynnikami wpływającymi na jakość procesu gojenia się ran jest dokładne ich oczyszczenie (w tym z tkanek martwiczych), utrzymanie wilgotnego środowiska rany i ochrona przed zakażeniem.
Warunkiem nowoczesnego leczenia ran przewlekłych jest postępowanie kompleksowe, zarówno ogólne, jak i miejscowe.
Obok chirurgicznego lub/i farmakologicznego (przy zastosowaniu biologicznie aktywnych opatrunków) „uzdrowienia” rany, zastosowanie odpowiedniego rodzaju nowoczesnych opatrunków, zależnych od fazy gojenia — konieczne jest określenie przyczyny innej niż miejscowa, z powodu której rana nie goi się. Na przewlekły przebieg gojenia rany może wpływać podłoże naczyniowe (dopływ, przepływ, odpływ), upośledzony metabolizm czy zakażenia o innej lokalizacji.

Udział czynników immunologicznych w procesie gojenia się ran

Marcin Limbowski*, Andrzej Zieliński**
*Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopedii, 10 WSK w Bydgoszczy
**Katedra Morfologii, Zakład Cytofizjologii, Histologii i Embriologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Gojenie się rany jest odpowiedzią organizmu na uszkodzenie tkanki. Obecnie można dokładniej określić fazy gojenia się rany ostrej (zapalenia, proliferacji, dojrzewania) i przewlekłej (martwicza, wydzielnicza, ziarninowania i naskórkowania).
System Immunologiczny ma centralne znaczenie w procesie gojenia się ran. W procesie tym bierze udział wiele czynnych biologicznie substancji, takich jak cytokiny i czynniki wzrostowe: IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, FGF, IFN-g, TNF-a, TNF-b, PDGF, TGF-a, TGF-b, EGF, IGF-1, bFGF,
VEGF, a także szereg komórek układu odpornościowego. Komórki te wpływają bezpośrednio na procesy zarówno odpornościowe, jak i nadwrażliwości (np. komórki SIS— Skin Immune System — czyli keratynocyty, dendrytyczne komórki Langerhansa, naskórkowe i dermalne limfocyty T, komórki tuczne, komórki śródbłonka naczyń krwionośnych i limfatycznych, monocyty/makrofagi). Nie można również pominąć histaminy, serotoniny i heparyny, które to substancje wydzielane przez komórki tuczne wpływają na wszystkie fazy gojenia się rany. Także duży wpływ na upośledzenie bądź pobudzenie reakcji immunologicznych na proces gojenia się ran mają, podawane miejscowo bądź ogólnie, leki np. steroidy.
W pracy przedstawiono obecne poglądy na temat wpływu układu odpornościowego na proces gojenia się ran.
Praca sponsorowana Grantem Uniwersytetu Medycznego

Systemy klasyfikacyjne i paliatywne zaopatrywania ran

Patricia Grocott
Florence Nightingale School of Nursing and Midwifery,
King’s College, London, UK

U pacjentów objętych opieką paliatywną mogą występować rany związanych z różnymi procesami patologicznymi i wyniszczającą chorobą. Rany mogą być wynikiem schorzenia podstawowego, np. rany związane z rozprzestrzenianiem się raka piersi.
Mogą być elementami innego przewlekłego schorzenia, np. cukrzycy lub choroby naczyniowej, co jest dodatkowym czynnikiem sprawiającym, że wymagają opieki paliatywnej.
W przebiegu chorób wyniszczających mogą tworzyć się owrzodzenia, np. spowodowane uszkodzeniem z ucisku, wynikające z osłabienia i uszkodzenia bariery skóry. Wniosek, że fizyczny i psychospołeczny wpływ ran na pacjentów, osoby opiekujące się nimi i pracowników medycznych
jest znaczny, nasuwa się sam.
Systemy klasyfikacyjne mogą być użytecznymi narzędziami sprowadzającymi skomplikowane choroby lub stany do identyfikowalnych elementów i ułatwiającymi porozumiewanie się między pracownikami medycznymi celem podejmowania decyzji, leczenia, planowania opieki i prawdopodobnie
przewidywania wyników. W zakresie opieki nad ranami mogą, np. oceniać stopień uszkodzenia tkanek i opisywać stan rany, wspierając w wyborze
odpowiedniego sposobu opatrywania rany. Systemy klasyfikacyjne uwzględniają specyficzne aspekty opieki i dane dzięki nim uzyskane można zastosować w opiece nad pacjentem. Udane zastosowanie systemów klasyfikacyjnych w procesie klinicznego podejmowania decyzji wymaga znacznej wiedzy i rozumienia indywidualnych cech pacjenta. Wraz z postępem choroby i coraz większą złożonością objawów, systemy klasyfikacyjne mogą stać się niepraktycznie z powodu zbytniej szczegółowości i skomplikowania lub być nadmiernym uproszczeniem, nieprzystającym do praktycznych
realiów. Oba te ograniczenia mogą być szczególnie istotne w medycynie paliatywnej, gdzie w zaawansowanym stanie pacjenta występuje wiele nakładających się na siebie schorzeń,metod leczenia, i czynników indywidualnych.
Nowoczesnym podejściem do oceny, klasyfikacji, wspierania podejmowania decyzji jest kliniczny system tworzenia notatek, system TELER® (Treatment Evaluation by Le Roux’s method) — ocena leczenia z zastosowaniem metody Rouxa. Jest to system zapisywania i przedstawiania klinicznych zapisków uwzględniający oczekiwania pacjenta. TELER nie jest tworem sztucznym. Bazuje na wiedzy teoretycznej i klinicznej i może zawierać uznane systemy klasyfikacyjne, tj. drabinę analgetyczną WHO bólu nowotworowego i zalecenia European Pressure Ulcer Advirory Panel.
Jest więc to system, który łączy teorię z praktyką i promuje praktykę opartą na dowodach klinicznych, edukację i szkolenia klinicystów w wybranych dziedzinach.
Porządkowa skala oceny (stosująca wskaźniki TELER) wspiera metody zapisywania i przedstawiania notatek klinicznych. Dostarcza mechanizmu pozwalającego stwierdzić, czy stan pacjenta lub opieki zmieniają się w czasie leczenia lub opieki (faza oceny). W odpowiednio zaprojektowanych
badaniach system może dodatkowo ustalić, czy sposób, w jaki zmienił się stan pacjent w przebiegu leczenia lub opieki, może być przyporządkowany przyczynie (faza przyporządkowania).
Na podstawy paliatywnego leczenia ran składa się zmniejszanie objawów i leczenie miejscowe. W niniejszym opracowaniu system TELER będzie przedstawiony jako narzędzie wspierające podejmowanie decyzji dotyczących poszczególnych elementów skomplikowanego paliatywnego przewlekłego opatrywania ran różnej etiologii w kontekście całościowej opieki nad pacjentem.

Zastosowanie opatrunków aktywnych w leczeniu ran powikłanych i odleżyn

Bogusława Hirt-Nowak*, Włodzimierz Gniłka**,
Jacek Pypkowski**
*Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Akademia Medyczna im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
**Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej,Akademia Medyczna w Bydgoszczy

Problem odleżyn i przewlekłego gojenia ran, dopiero w ostatnim czterdziestoleciu doczekał się bogatej literatury naukowej i szeregu nowych rozwiązań praktycznych.
Bardzo ważnym jest, aby zastosować odpowiedni opatrunek aktywny w zależności od: etiologii rany, lokalizacji i rozległości rany, od jej stopnia czystości, procesów zakażenia, zaawansowania procesów gojenia i stanu ogólnego pacjenta.
Wymaga to od pielęgniarki i lekarza doświadczenia oraz znajomości nowoczesnych produktów opatrunkowych.
Wyróżniamy 7 grup opatrunków aktywnych:
Opatrunki półprzepuszczalne (Bioclusiv, OpSite, Tegaderm, Cutifilm): Są zbudowane z cienkiego poliuretanu pokrytego warstwą akrylową. Pozwalają na odparowanie nadmiaru wody i swobodne przechodzenie gazów, zapobiegają natomiast przechodzeniu bakterii i wody pod opatrunek.
Zapewniają wilgotne środowisko rany, przyśpieszając proces leczenia. Mają duże zastosowanie w profilaktyce przeciwodleżynowej.
Mogą podtrzymywać inne opatrunki, np. Allevyn Cavity. Stosowane są do leczenia ran z niewielką ilością wydzieliny.
Opatrunki poliuretanowo-piankowe (Lyofoam, Allevyn, Tielle, Biatain): Są produkowane w postaci miękkiej elastycznej i hydrofilnej pianki poliuretanowej o nierównej powierzchni. Izolują termicznie ranę. Czynnikiem aktywnym opatrunku jest wysoce absorpcyjny hydropolimer, który
odbarcza ranę z nadmiaru wydzieliny i jednocześnie pobudza
ziarninowanie. Zewnętrzna warstwa opatrunków jest wodoodporna i stanowi barierę dla bakterii. Pozwalają na leczenie ran o średnim i dużym wysięku. Hydrożele (Aguagel, IntraSite Gel, Nu-Gel, Purilon, Granugel, Hydrosorb): Hydrożele w żelu utrzymują wilgotność rany, co pozwala na wzrost i migrację komórek. Nawadniają


Postępowanie dermatologiczne w owrzodzeniach goleni

Waldemar Placek, Franciszka Protas-Drozd
Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna w Bydgoszczy

Owrzodzenie goleni stanowi problem ekonomiczny i socjalny ze względu na przewlekłość choroby, konieczność wyszkolenia wysokospecjalistycznego personelu i konieczność zastosowania nowoczesnych metod diagnostycznych.
Średnia zachorowalność w Europie wynosi 1–3,5% mieszkańców, pośród 65–80-latków sięga 6% populacji. Diagnostyka owrzodzeń dotyczy ich etiologii, a więc czy są one związane z niewydolnością żylną, czy są pochodzenia tętniczego, czy spowodowane mikroangiopatiami. Dermatologiczna
diagnostyka różnicowa owrzodzeń goleni dotyczy niesztowic, głębokich grzybic, kilaków, trądu, gruźlicy wrzodziejącej, leischmaniozy, błoniczego zakażenia przyrannego, piodermii zgorzelinowej, rumienia stwardniałego, odmrozin, twardziny układowej, tocznia układowego,
głębokiego obumierania tłuszczowatego. Leczenie owrzodzeń goleni jest wieloetapowe i wielopoziomowe. Leczenie ogólne polega na obniżeniu ciśnienia żylnego lub zwiększeniu przepływu tętniczego i kapilarnego, oczyszczeniu rany z superinfekcji, zastosowaniu opatrunków aktywnych. Niezmiernie ważny jest drenaż złożeniowy, a w przypadku niewydolności żylnej lub zastoju chłonki presoterapia [leczenie kompresyjne (uciskowe)]. Nie można zapominać o leczeniu chorób towarzyszących: cukrzycy, nadciśnienia, niewydolności krążenia, schorzeń reumatycznych, chorób neurologicznych, wyrównania niedoborów żywienia, otyłości.
Oczyszczanie rany stanowi pierwszą fazę leczenia miejscowego
Można stosować miejscowe leki przeciwbakteryjne,środki antyseptyczne i leki enzymatyczne, nieenzymatyczne,środki biologiczne i oczyszczanie mechaniczne.
Działanie przeciwbakteryjne wykazują fiolet krystaliczny, eozyna, jodopowidon,chlorheksydyna, i związki srebra. Leczenie zewnętrzne
należy kojarzyć z antybiotykiem o szerokim spektrum,stosowanym ogólnie zgodnie z posiewem (zapalenie tkanki podskórnej wokół owrzodzenia — cellulitis, z dużą bolesnością).
Nie stosuje się: chloraminy, etakrydyny, wody utlenionej, antybiotyków miejscowo, a szczególnie: gentamycyny— krem i maść 0,1%, tridermu, kwasu fucydynowego — krem i maść 2%, neomycyny — aerozol i maść, tetracykliny— maść 3%.
Zalecane leki oczyszczające owrzodzenie:
to kolagenoza, klostridiopeptydaza, fibrynolizyna, żele hydrokoloidowe, hydrozele i larwy lucida sericata.
Leczenie kompresyjne aktywne polega na kompresji naprzemiennej(IPC), stosowaniu ciśnienia stopniowanego w zależności od okolicy kończyny dolnej (SPC) i kompresji próżniowej (VTC) dla chorych ze wskaźnikiem ABPI > 0,8.
Leczenie kompresyjne pasywne polega na stosowaniu pończoch elastycznych i bandaży elastycznych oraz bandaży kohezyjnych i adhezyjnych. Coraz częściej stosuje się opatrunki aktywne półprzepuszczalne, alginiany, hygrożele,piankowe i opatrunki absorpcyjne. Opatrunki kleinowe stanowią pewną formę presoterapii, izolują owrzodzenie od otoczenia, absorbują wydzielinę, zapewniają wilgotne środowisko bogate w PDF i inne czynniki wzrostu oraz zawierają jony cynku przyspieszające gojenie.
Leczenie farmakologiczne. Stosuje się leki działające na układ tętniczy, leki działające na układ żylny, leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwzapalne niesteroidowe, antybiotyki, leki zapobiegające lipodermatosclerosis, leki przeciwobrzękowe i przeciwbólowe.
Postępowanie dermatologiczne jest integralną częścią diagnostyki i leczenia opartego na współpracy dermatologów i chirurgów naczyniowych Współpraca z innymi specjalnościami na razie jest niewystarczająca, wręcz obserwuje się tzw. spychoterapię.

Leczenie przewlekłego owrzodzenia żylnego goleni

Wojciech Stankiewicz
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń, Akademia Medyczna w Bydgoszczy

Opierając się na piśmiennictwie i własnych doświadczeniach,przedstawiono metody zachowawczego i chirurgicznego leczenia owrzodzeń żylnych goleni.
Kompresoterapia jest skutecznym sposobem leczenia przewlekłej niewydolności żylnej, szczególnie nawracających owrzodzeń goleni. Wątpliwości dotyczą sposobu i rodzaju materiału użytego do leczenia. Innym zagadnieniem jest postępowanie chirurgiczne, szczególnie u chorych
z wieloletnim, niepoddającym się leczeniu owrzodzeniem żylnym goleni. Klasyczne metody kładzenia przeszczepów skórnych nie sprawdziły się. Wykorzystanie metody Hacha w leczeniu tych chorych, polegającej na wycięciu owrzodzenia wraz z powięzią głęboką i położeniu przeszczepu
siatkowatego bezpośrednio na odsłonięte mięśnie, wydaje się być postępowaniem skutecznym i godnym polecenia.
Przedstawiono własne doświadczenia u 19 chorych leczonych tą metodą. Doraźny i odległy wynik jest zachęcający.


Leczenie owrzodzeń żylnych goleni metodą kompresji


Maria T. Szewczyk
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Klinika Chirurgii Ogólnej, Akademia Medyczna w Bydgoszczy

Owrzodzenia goleni są poważnym problemem medycznym, społecznym i ekonomicznym. Rany są trudno gojące, długotrwałe i występują najczęściej w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej. Leczenie owrzodzeń żylnych z uwagi na złożony obraz kliniczny choroby jest wielokierunkowe
i zależy w dużym stopniu od patologii układu żył powierzchownych, przeszywających i głębokich. Zarówno w leczeniu operacyjnym, jak i zachowawczym duże znaczenie należy przypisać kompresoterapii.
Kompresoterapia powoduje obniżenie ciśnienia zalegającej krwi w żyłach, a ponadto ruch mięśni nóg uruchamia pompę mięśniową
stopy i łydki, która zmusza do krążenia krew zalegającą w układzie żylnym. Zastosowanie kompresji dwu- i czterowarstwowej zdecydowanie wpływa na przyspieszenie procesu gojenia. Skuteczność metody zależy od właściwego postępowania z raną, systematyczności i współpracy pacjenta,
wykonywania ćwiczeń uruchamiających pompę mięśniową stopy i łydki, zaaplikowania odpowiedniego stopnia ucisku i użycia odpowiednich bandaży utrzymujących ucisk przez dłuższy okres.
Ważnym elementem leczenia zachowawczego jest postępowanie z raną jej oczyszczenie oraz zastosowanie odpowiedniego opatrunku. W literaturze
medycznej nie ma jednoznacznie przemawiających dowodów na korzyść wyłącznie jednego opatrunku, są jednak ogólnie ustanowione trendy. Wybór opatrunku zależy od oceny skóry i wyglądu rany. Opatrunki powinny utrzymywać wilgotne środowisko rany, nie powodować maceracji tkanek i formowania się zbiorników wydzieliny ropnej.
Celem pracy jest omówienie zasad postępowania z raną i zastosowanie kompresoterapii warstwowej u chorych z owrzodzeniem żylnym.

Zachowawcze leczenie owrzodzeń żylnych podudzi zawiesiną autologicznych keratynocytów hodowanych in vitro

Artur Czaplewski, Waldemar Placek
Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna w Bydgoszczy

Przeszczep autologicznych keraynocytów jest obiecującą metodą leczenia przewlekłych owrzodzeń żylnych podudzi.
Wykazano, że komórki skóry w obrębie owrzodzenia pod wpływem przewlekle zapalnego mikrośrodowiska ulegają procesowi starzenia, tracąc zdolność do podziałów i migracji.
Uważa się, że proces ten przyczynia się do upośledzonego gojenia owrzodzeń. Rozwój inżynierii tkankowej pozwala obecnie na wykorzystanie w leczeniu owrzodzeń własnych komórek pacjenta. Komórki pobiera się ze skóry zdrowej, niezmienionej zapalnie i namnaża in vitro. Po
przeszczepieniu w miejsce owrzodzenia komórki dzielą się i powodują odtworzenie naskórka.

Ocena wyników leczenia owrzodzeń żylnych u pacjentów z niewydolnością żylną

Arkadiusz Ciupak, Grzegorz Krasowski, Marek Kruk,Marcin Geremek, Marcin Trochimczuk
Oddział Chirurgiczny, Szpital Wolski w Warszawie

Cel pracy: Celem pracy była ocena wyników leczenia owrzodzeń żylnych u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną.
Materiał i metoda: Do analizy zakwalifikowano 26 kolejnych chorych skierowanych do ambulatorium chirurgicznego i oddziału chirurgicznego z powodu owrzodzeń podudzi z rozpoznaną wcześniej w badaniu USG przewlekłą niewydolnością żył głębokich. Wśród chorych było 7 mężczyzn
i 19 kobiet w średnim wieku 58 lat (40–80 lat). Czas obserwacji wynosił od 4 tygodni do 12 miesięcy. U wszystkich chorych po zebraniu wywiadu i badaniu fizykalnym wykonano próby opaskowe, badanie USG metodą Dopplera żył i tętnic kończyn dolnych, USG jamy brzusznej, badania bakteriologiczne z owrzodzenia oraz badania krwi (morfologię z rozmazem, poziom cukru, białka). W koniecznych przypadkach diagnostykę rozszerzono o badania kolonoskopowe i tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy. U wszystkich chorych zastosowano
leczenie zachowawcze, stosując opatrunki z wykorzystaniem zmiennego pH, żelów enzymatycznych oraz siatek
nasączonych parafiną i antybiotykiem. U chorych z dodatnimi wynikami posiewu i odczynem zapalnym wokół owrzodzenia stosowano celowaną antybiotykoterapię. U 8 chorych (19%) jako jedyne leczenie owrzodzenia żylnego zastosowano leczenie zachowawcze, u 18 chorych wykonano
zabieg strippingu żyły odpiszczelowej z podwiązaniem perforatorów.
Przeprowadzono analizę statystyczną uwzględniającą zależność czasu gojenia od stosowanego leczenia.
Wyniki: U 3 chorych (3 kobiety) rozpoznano współistniejącą chorobę nowotworową — raka jelita grubego. U 10 chorych (4 mężczyzn, 6 kobiet) rozpoznano współistniejące z niewydolnością żylną przewlekłe niedokrwienie kończyn spowodowane zmianami miażdżycowymi niewymagające
leczenia operacyjnego. U 2 chorych (1 mężczyzna,1 kobieta) stwierdzono współistniejącą angiopatię cukrzycową w przebiegu cukrzycy insulinozależnej. Całkowite zagojenie owrzodzenia uzyskano u 20 pacjentów (77%) wśród których 16% było leczonych zachowawczo, a 84% — operacyjnie. U 1 pacjenta nastąpił zgon z powodu choroby nowotworowej, u 1 zaobserwowano nawrót owrzodzenia w ciągu roku po zagojeniu (leczony zachowawczo) i u 3 chorych stwierdzono znaczne zmniejszenie się rozmiarów
owrzodzenia. Średni czas gojenia zmian wynosił 14 tygodni (od 4 tygodni do 12 miesięcy).
Wnioski:
1. Czas gojenia owrzodzenia zależał od wielkości owrzodzenia, współistniejących chorób oraz stopnia realizacji zaleceń lekarskich (częsta zmiana opatrunku, elewacja kończyny).
2. Wydaje się, że najistotniejszy wpływ na szybkość gojenia miało stosowanie opatrunków o zmiennym pH środowiska i elewacja kończyny.
3. W większości przypadków możliwość połączenia leczenia zachowawczego z operacyjnym wpłynęła na skrócenie czasu gojenia.

Drobnoustroje izolowane z materiałów ropnych od pacjentów dermatologicznych

Anna Michalska*, Anna Chrzanowska**,Anika Doruchowska*, Eugenia Gospodarek*,Waldemar Placek***
*Katedra i Zakład Mikrobiologii, Akademia Medyczna w Bydgoszczy
**Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Mikrobiologii oraz przy Katedrze i Klinice Dermatologii, Akademia Medyczna w Bydgoszczy
***Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna w Bydgoszczy

Zakażenia ran, owrzodzeń i odleżyn stanowią ważny problem kliniczny wielu oddziałów, między innymi dermatologicznych.
Głównymi czynnikami sprzyjającymi tym zakażeniom są choroby naczyń, cukrzyca, choroby nowotworowe,zakażenia sąsiednich tkanek.
W związku z trudnościami w leczeniu tych zakażeń celem pracy była ocena występowania i lekowrażliwości drobnoustrojów izolowanych z materiałów ropnych chorych dermatologicznych.
Analizą objęto 637 materiałów: 568 (89,2%) wymazów z owrzodzeń, 54 (8,5%) wymazy z ran i 15 (2,3%) prób ropy. Drobnoustroje identyfikowano na podstawie morfologii i cech biochemicznych ujętych w testach API i ID (bioMérieux). Ocenę antybiotykowrażliwości drobnoustrojów przeprowadzono metodą krążkowo-dyfuzyjną, zgodnie z zaleceniami NCCLS i Krajowego Ośrodka ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów w Warszawie. Z 610 (95,8%) prób izolowano 1355 drobnoustrojów. Bakterie Gram-dodatnie stanowiły 52,2%, Gram-ujemne — 46,6%, grzyby — 1,2%. Wśród bakterii Gram-dodatnich najczęściej izolowano: gronkowce (27,2%), w tym Staphylococcus aureus (16,8%), enterokoki (10,0%), paciorkowce (8,6%), maczugowce (6,1%). Wśród bakterii Gram-ujemnych najczęściej występowały: bakterie niefermentujące (24,9%), a wśród nich Pseudomonas aeruginosa (17,0%), Pseudomonas sp. (3,3%), Acinetobacter sp. (2,9%) i pałeczki Enterobacteriaceae (21,6%), głównie: Proteus mirabilis (8,2%) i Escherichia coli (5,3%). Stwierdzono 11,7% szczepów MRSA, 35,8% enterokoków opornych na wysokie stężenie gentamycyny, 53,2% na streptomycyny. Wyosobniono 7 szczepów Pseudomonas sp. opornych na imipenem.Wśród pałeczek Enterobacteriaceae wykryto 2 szczepy wytwarzające ESbLs.

Udział szczepów metycylinoopornych we florze bakteryjnej owrzodzeń podudzi

Maria Żmudzińska*, Magdalena Czarnecka- -Operacz*, Małgorzata Jarczykowska**
*Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna w Poznaniu
**Pracownia Bakteriologii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 2 w Poznaniu

Celem pracy retrospektywnej była analiza częstości kolonizacji oraz udziału szczepów metycylinoopornych we florze bakteryjnej izolowanej z owrzodzeń podudzi u pacjentów hospitalizowanych w Klinice Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu w latach 1998–2002.
Diagnostykę bakteriologiczną przeprowadzono, opierając się na obowiązujących metodach laboratoryjnych.
Uzyskano następujące wyniki: spośród 172 dodatnich posiewów uzyskanych z wymazów pobranych z powierzchni owrzodzeń podudzi najczęstszymi izolowanymi patogenami były S. aureus 56,4%, P. aeruginosa 36,6%, P. mirabilis 13,9% oraz E. coli 11,6%. Szczepy gronkowców metycylinoopornych
stanowiły ogółem 33%. W większości przypadków uzyskiwano je z przewlekłych owrzodzeń podudzi.
Często wchodziły w skład tzw. izolacji wielokrotnych. Jednakże ich procentowy udział w poszczególnych latach analizowanego okresu zmniejszał się. Obserwacja ta może być związana z zaznaczoną tendencją wzrostową w procentowym udziale P. aeruginosa, E. faecalis i E. coli z jednoczesnym
stopniowym spadkiem udziału S. aureus. Ciekawą obserwację stanowi udział grzybów drożdżopodobnych, głównie Candida albicans (4,1%), w analizowanym składzie flory bakteryjnej. W analizie uwzględniono zmiany zachodzące w składzie ilościowym i jakościowym flory bakteryjnej, szczególną uwagę zwrócono na współistniejące choroby przewlekłe.


Powikłania w gojeniu ran w miażdżycy tętnic


Zygmunt Mackiewicz
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń, Akademia Medyczna w Bydgoszczy

Przewlekła niedokrwienie kończyn wywołane w przeważającej większości przez miażdżycę tętnic, względnie przez zapalne choroby tętnic (choroba Buergera) lub następstwa urazów tętnic, stwarzają całkowicie odmienne od warunków fizjologicznych możliwości gojenia ran. Współistnienie
cukrzycy, tak często współistniejącej w miażdżycy tętnic, pogarsza i tak już poważne rokowanie co do możliwości gojenia.
Należy rozróżnić dwa podstawowe czynniki etiologiczne.
Rany kończyn powstałe w następstwie obrażeń u chorych z współistniejącym przewlekłym niedokrwieniem kończyn oraz rany powstałe na skutek przewlekłego niedokrwienia kończyn — martwica, zgorzel, owrzodzenia.
Podstawą prawidłowego leczenia jest wczesna diagnoza oparta na wywiadzie,badaniach klinicznych, badaniach dodatkowych w pierwszej kolejności w postaci Duplex-Scan. Jeżeli stwierdza się choroby tętnic, należy określić stopień niedokrwienia na podstawie klasyfikacji Fontaina, wskaźnika stopa-ramię.
Podstawowymi pytaniami, na które należy odpowiedzieć,są: czy rana może się zagoić samoistnie, stosując standardowe postępowanie (wycięcie, zeszycie), czy rana wymaga gojenia przez ziarninowanie przy poprawieniu ukrwienia.
W krytycznym niedokrwieniu kończyn należy rozważyć leczenie operacyjne w postaci chirurgii tradycyjnej— by-passy aortalno-udowe względnie udowo-podkolanowe, w wybranych przypadkach sympatektomię lędźwiową lub endowaskularną (PTA, stenty).
W obu przypadkach wskazania muszą być oparte na arteriografii tradycyjnej, względnie DSA.
Współistnienie cukrzycy wymaga prowadzenia chorych na insulinie. Wszelkie leczenie za pomocą maści zwykle prowadzi dodatkowego zakażenia ran szczepami bakterii opornymi na leczenie.
Leczenie ran w przewlekłym niedokrwieniu wymaga szczególnej czujności lekarza, gdyż mylne rozpoznanie i złe leczenie może doprowadzić do amputacji kończyny.

Ocena ryzyka rozwoju odleżyn według skali D. Norton u chorych po amputacji kończyny dolnej

Alina Stodolska, Maria T. Szewczyk, Katarzyna Cierzniakowska, Arkadiusz Jawień
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Akademia Medyczna w Bydgoszczy
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Akademia Medyczna w Bydgoszczy

W procesie pielęgnowania chorych po amputacji w wyniku zaawansowanej miażdżycy tętnic kończyn dolnych priorytetowym zadaniem pielęgniarki jest ocena ryzyka rozwoju odleżyn i podjęcie działań profilaktycznych.
Celem niniejszej pracy jest ocena ryzyka rozwoju odleżyn według skali D. Norton.
Materiał i metoda: Badania prowadzono w grupie 30 chorych po amputacji, leczonych w Klinice Chirurgii Ogólnej SP ZOZ Szpitala Wojewódzkiego im. Dr. J. Biziela w Bydgoszczy. Skalę D. Norton prowadzono 1 raz dziennie przez 6 kolejnych dni po zabiegu operacyjnym odjęcia kończyny.
U wszystkich chorych wdrożono profilaktykę przeciwodleżynową. Wyniki: Oceniano 9 kobiet, 21 mężczyzn, średnia wieku 57,3 lat. U 8 chorych występowała cukrzyca. W zerowej, pierwszej i drugiej dobie po zabiegu operacyjnym wystąpiło wysokie ryzyko powstania odleżyn.
Wnioski: U chorych po amputacji do szóstej doby włącznie występuje wysokie i średnie ryzyko powstania odleżyn. Chorzy z cukrzycą w większym stopniu predysponują do powstania odleżyn.tkankę martwiczą, ułatwiają procesy autolizy. Są łatwo usuwalne za pomocą roztworu 0,9% NaCl. Mogą być stosowane z innymi lekami.
Hydrożele-opatrunki uwadniają i utleniają ranę, mają właściwości ochładzające, dobrze nadają się do ran ziarninujących, rumienia po radioterapii i złuszczania na sucho, po wyschnięciu można je ponownie uwodnić poprzez zastosowanie 0,9% NaCl na gazie. Znajdują zastosowanie w leczeniu ran z umiarkowaną lub dużą ilością wydzieliny, przy znacznych rozmiarach ran.
Hydrokoloidy (Granuflex, Comfel, Tegasorb, Hydrocoll, Hydrasorb): Utrzymują wilgotne środowisko gojenia rany, usuwają tkankę martwiczą suchą i rozpływną. Są opatrunkami okluzyjnymi. Nie należy ich stosować w potwierdzonej klinicznie infekcji. Polecane do ran z małym lub umiarkowanym
wysiękiem, od etapu oczyszczania do ziarninowania.
Alginiany (Kaltostat, Sorbalgon): Są interaktywne, wchodzą w reakcję z raną, adsorbując wysięk, zmieniają swoją strukturę z włókienkowej na żelową. Mają zdolność pochłaniania 20 razy więcej płynu niż wynosi ich ciężar. Niektóre alginiany mają właściwości hemostatyczne. Znajdują zastosowanie w leczeniu ran o dużym i średnim wysięku.
Dekstranomery (Debrisan, Acudex, Iodosorb): Są zbudowane z polisacharydów o właściwościach hydrofilnych. Pochłaniają nadmiar wysięku, zapobiegając jednocześnie maceracji okolicznych tkanek, ale pomimo to powodują prawidłowe uwodnienie rany. Mogą pochłonąć 30 razy więcej wysięku niż same ważą. Są wskazane do leczenia ran o dużym i średnim wysięku, a także zainfekowanych.
Inne/mieszane (Carboflex, Aguacel, Actisorb, Inadine, Lyofoam C, Carbonet, Granugel): Są to opatrunki pochłaniające zapach oraz wydzielinę. Adsorbują zanieczyszczające i zakażające ranę mikroorganizmy. Niektóre z nich pochłaniają duże ilości wydzieliny.

Rozpoznanie i leczenie bólu towarzyszącego zmianom skórnym

Zbigniew Żylicz
Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Akademia Medyczna im. L. Rydygiera w Bydgoszczy; Hospicjum Rozenheuvel, Rozendaal, Holandia

Nasilenie bólu skórnego zależne jest od kilku czynników. Czy miejsce bolące na skórze jest patologicznie zmienione, czy nie? Przy zmianach skórnych ważne jest nasilenie i istota procesu zapalnego. Jeżeli ból obejmuje okolicę niezmienioną, możliwe jest, że ból spowodowany jest zmianami neuropatycznymi.
Drugą ważną cechą jest czas i okoliczności występowania bólu. Ból spowodowany zapaleniem występuje w spoczynku, ma charakter ciągły, a nasila się przy ruchu, dotykaniu i naciąganiu. Ból ten spowodowany jest procesem zapalnym drażniącym obwodowe receptory znajdujące się na zakończeniach nerwów czuciowych typu C. Włókna typu C są włókami przewodzącymi powoli (około 2 m/s).
Inny rodzaj bólu powstaje przy drażnieniu mechanoreceptorów znajdujących się na zakończeniach nerwów A-delta (40 m/s). Reakcja ta jest niezależna od zapalenia i receptorów opioidowych. Powstaje ona na przykład przy zmianie opatrunku. Zaopatrzona rana, pozostawiona w spokoju już
nie boli. Jeszcze innym czynnikiem warunkującym powstanie bólu skórnego jest umiejscowienie zmiany. Częste jest na przykład odczuwanie bólu w nisko położonych częściach ciała (odleżyny). Przy czym należy zaznaczyć, że ból jest najbardziej nasilony we wczesnych stadiach rozwoju odleżyny.
Po zmartwieniu skóry (np. na kości krzyżowej) i zaistnieniu głębokiej rany (stadium IV) ból najczęściej ustępuje lub jest stosunkowo mniej nasilony.
Leczenie bólu skórnego zależy od mechanizmu powstawania.
Silny ból skórny zapalny powinien być leczony systemowo, przy zastosowaniu morfiny i doustnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Leczenie takie jest jednak często nieskuteczne i powinno być uzupełnione leczeniem miejscowym. Do tego celu można używać morfiny topikalnej 0,1–0,5% (owrzodzenia z martwicą). Można także stosować żele zawierające leki miejscowo znieczulające, takie jak 2-procentowa lignokaina. Morfina topikalna daje miejscową analgezję, podczas gdy lignokaina powoduje miejscową anestezję. Po lignokainie dochodzi szybko do rozwoju tolerancji. Ponadto lek ten w kwaśnym środowisku szybko ulega polaryzacji, a przez to traci na sile działania.
Przy zmianie opatrunku można pacjentowi podać podskórnie lub doustnie morfinę z ketaminą. Czasem w połączeniu z midazolamem. Zwykle dokonuje się zmiany opatrunku po 20–30 minutach od podania leków. Po zmianie opatrunku pacjent jest senny przez 0,5–3 godzin.
Na bolesne zmiany skórne, zapalne, ale bez owrzodzenia, można stosować miejscowo działające niesteroidowe leki przeciwzapalne w postaci kremów (bezydamina 3%, ibuprofen 5%). Ciekawe jest zastosowanie kremu z 3-procentową fenytoiną na bolesne owrzodzenia. Leczenie takie powoduje szybkie zmniejszenie dolegliwości bólowych, a także szybkie gojenie się rany. Prawdopodobnie na skutek proliferacji naczyń
krwionośnych i polepszenia ukrwienia rany.
Ból neuropatyczny, powstający przy dotyku niezmienionej skóry (allodynia) powinno się leczyć przy użyciu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych lub leków przeciwdrgawkowych.
Najczęściej stosowana jest tutaj gabapentyna w dawkach 300–3000 mg na dobę. Bolesne zmiany, np. po półpaścu, można leczyć 0,25–0,75-procentowym kremem z kapsaicyną. Po kilku dniach dochodzi do odnerwienia skóry i zaniku włókien C przewodzących ból.

Morfina podawana miejscowo w bolesnych owrzodzeniach skóry i błon śluzowych

Małgorzata Krajnik
Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Akademia Medyczna im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Od kilku lat coraz większym zainteresowaniem cieszy się miejscowe stosowanie opioidów w bólu o charakterze zapalnym.
Badania kliniczne oraz obserwacje dotyczą skuteczności i bezpieczeństwa morfiny podawanej w żelu w bolesnych owrzodzeniach skóry i błon śluzowych, w bolesnych odleżynach czy przetokach, w bólach tenesmoidalnych odbytu, w zapaleniu błon śluzowych jamy ustnej lub po chemioterapii. Morfina podawana jest także do stawu kolanowego, do pęcherza moczowego, przed wybranymi procedurami stomatologicznymi oraz w inhalacjach,
w przypadku kaszlu z nadprodukcją śluzu. Obwodowe stosowanie opioidów możliwe jest dzięki obecności receptorów opioidowych w tkankach obwodowych, między innymi w skórze, oraz dzięki pewnym mechanizmom uaktywnianym w środowisku zapalnym, które zwielokrotniają
efektywność podawanych w miejsce zapalenia opioidów. Wynika to przede wszystkim ze zwiększenia gęstości receptorów opioidowych w tkance zmienionej zapalnie. Po drugie, z łatwiejszego dostępu do neuronalnych receptorów opioidowych, ponieważ zapalenie prowadzi do pęknięcia
otoczki nerwowej, która dotychczas szczelnie chroniła włókno nerwowe. Samo środowisko zapalne, jak i niskie pH, prowadzi do aktywacji dotychczas nieaktywnych neuronalnych receptorów opioidowych. W działaniu obwodowym opioidów ważną rolę odgrywają także receptory opioidowe znajdujące się na komórkach immunologicznych. Opioidy mogą modyfikować zarówno proliferacje tych komórek, jak i ich funkcję (chemotaksja,degranulacja mastocytów, zdolność do fagocytozy itd.). W zależności od rodzaju opioidu i klasy receptora, działanie
opioidu może mieć charakter pobudzający lub hamujący funkcję komórek immunologicznych. Znaczenie tego działania w powiązaniu z przewodzeniem bólu nie zostało jeszcze zbadane. Podając opioidy egzogenne, obserwuje się działanie przeciwzapalne. Co więcej, prawdopodobnie to zjawisko odpowiada za dłuższy efekt przeciwbólowy przy stosowaniu obwodowo opioidów niż po podaniu systemowym. Również stosując morfinę w żelu w miejsce owrzodzeń czy odleżyn, oprócz działania przeciwbólowego, można czasem zaobserwować także efekty przeciwzapalne. Warto podkreślić, że miejscowe stosowanie opioidów jest metodą bezpieczną, która pozwala na uniknięcie szeregu objawów ubocznych, wynikających z działania centralnego opioidów.

Postępowanie w nieprzyjemnym zapachu i krwawieniu z owrzodzeń i odleżyn

Anna Adamczyk
Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Akademia Medyczna im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Nieprzyjemny zapach z odleżyn i owrzodzeń jest jednym z trudniejszych wyzwań, jakie stają przed pielęgniarkami i lekarzami opiekującymi się przewlekle chorymi. Oprócz bezpośredniego wpływu na przebieg i rokowanie choroby podstawowej, nie bez znaczenia jest oddziaływanie owrzodzeń
i odleżyn z nieprzyjemnym zapachem na relacje psychologiczne i socjalne dotykające pacjentów. Najczęściej doświadczają oni wstydu, zakłopotania, poczucia winy, wyobcowania i samotności.
W postępowaniu w nieprzyjemnym zapachu z ran należy uwzględnić leczenie odleżyn i owrzodzeń, czyli przynajmniej próbę likwidacji przyczyny, kontrolę emisji zapachu z rany i jego przedostawania się do otoczenia, a także modyfikację zapachu. W przypadku odleżyn w miarę możliwości
należy dążyć do wygojenia się rany, o ile pozwala na to stan ogólny chorego oraz rodzaj i zaawansowanie choroby podstawowej. W owrzodzeniach, a szczególnie owrzodzeniach nowotworowych, wyleczenie jest zazwyczaj niemożliwe. Niektóre nowotworowe owrzodzenia grzybiaste zmniejszają się po paliatywnym napromienianiu, konieczna jest więc konsultacja lekarza onkologa radioterapeuty. Źródłem nieprzyjemnego zapachu z odleżyn i owrzodzeń są tkanki martwicze skóry, tkanki podskórnej, mięśni, niekiedy kości oraz rozpadającego się guza nowotworowego zakażone bakteriami beztlenowymi i tlenowymi. Produktami rozkładu tkanek bezpośrednio odpowiadającymi za odór są lotne, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe.
Nieprzyjemny zapach z odleżyn i owrzodzeń zmniejsza się, gdy są one regularnie oczyszczane (także metodami chirurgicznymi),
systematycznie zmienia się opatrunki i stosuje środki hamujące wzrost bakterii w ranach.
Systemowa antybiotykoterapia powinna być celowana, ale jeżeli nie jest to możliwe, antybiotykiem z wyboru pozostaje metronidazol, skuteczny w zakażeniach bakteriami tlenowymi i beztlenowymi. Metronidazol w postaci żelu, stosowany bezpośrednio na odleżyny i owrzodzenia, skutecznie
zmniejsza wzrost bakterii i wydzielanie się nieprzyjemnego zapachu.
Opatrunki z węglem aktywowanym są najskuteczniejsze w pochłanianiu i zapobieganiu emisji nieprzyjemnego zapachu do otoczenia, ale ich zastosowanie w leczeniu przewlekłym
jest zbyt kosztowne.
Niekonwencjonalne opatrunki, które znalazły zastosowanie w opiece paliatywnej w niwelowaniu nieprzyjemnego zapachu z owrzodzeń nowotworowych, to opatrunki z jogurtu z żywymi kulturami bakterii, opatrunki z pasty cukrowej czy miodowej oraz opatrunki z nasion kozieradki.
Krwawienie z owrzodzeń i odleżyn rzadko prowadzi do anemizacji chorego, ale jest objawem niepokojącym pacjenta i jego opiekunów, a wynaczyniona krew jest dobrą pożywką dla bakterii i może przyczyniać się do wtórnych zakażeń. Jedną z przyczyn nawracających krwawień może
być nieumiejętne stosowanie i zmienianie opatrunków, np. stosowanie suchych szorstkich opatrunków gazowych, odrywanie bez uprzedniego nawilżenia przylegających opatrunków.W przypadku krwawiących owrzodzeń nowotworowych zawsze należy rozważyć radioterapię paliatywną,
innym inwazyjnym sposobem leczenia może być diatermia, laseroterapia czy krioterapia. Opatrunki stosowane w krwawieniach to gaza nasączona roztworem adrenaliny lub epinefryny, kwasu traneksamowego oraz opatrunki zawierające algininat wapniowy. Miejscowo można stosować przyżeganie krwawiących pojedynczych naczyń azotanem srebra.
W niektórych przypadkach można rozważyć czasowe, systemowe zastosowanie leków antyfibrynolitycznych.

PROMOGRAN* nowoczesny preparat do leczenia ran przewlekłych


Maciej Dworczyński Johnson & Johnson

Prawidłowe gojenie się ran jest ściśle kontrolowanym stanem równowagi pomiędzy procesem destrukcyjnym niezbędnym do pozbycia się zniszczonej tkanki a procesem naprawy, który prowadzi do uformowania nowej tkanki. Proteazy i czynniki wzrostu odgrywają kluczową rolę w regulacji
tej równowagi i jeśli jest ona zaburzona na korzyść procesu niszczenia, występuje opóźnienie w gojeniu — cecha charakterystyczna ran przewlekłych. Wyróżnia się wiele rodzajów ran przewlekłych, ale wszystkie z biochemicznego punktu widzenia uważane są za jednakowe,
ponieważ charakteryzują się przedłużoną fazą zapalną, która wywołuje podwyższenie poziomu proteaz oraz obniżenie aktywności czynnika wzrostu. Ten wzrost aktywności proteolitycznej i następującą degradację czynników wzrostu uznaje się odpowiedzialnymi za destrukcję tkanki występującą
w ranach przewlekłych. Niniejszym przedstawiamy nowoczesny preparat do leczenia ran przewlekłych:
PROMOGRAN* — materiał medyczny składający się z utlenionej, regenerowanej celulozy (45%) oraz kolagenu (55%), który modyfikuje środowisko biochemiczne rany przewlekłej. PROMOGRAN* dezaktywuje potencjalnie szkodliwe czynniki takie jak proteazy, wolne rodniki zawierające tlen
i jony metali, które są obecne w wysięku z rany przewlekłej oraz równocześnie ochrania pozytywne czynniki, takie jak czynniki, wzrostu, i dostarcza je z powrotem do rany.
Powyższa charakterystyka sugeruje korzystną rolę tego preparatu jako pomocy w odzyskaniu równowagi w środowisku rany przewlekłej i przyspieszanie procesu gojenia.

„Wilgotna terapia ran” z użyciem opatrunków Tenderwet firmy Hartmann

Joanna Melkowska,
Paul Hartmann Polska Sp. z o.o.

Zastosowanie: „Wilgotna terapia ran” z zastosowaniem opatrunków Tenderwet i Tenderwet 24 jest zalecana w przypadkach ran wymagających aktywnego oczyszczania; odnosi się do ran przewlekłych o spowolnionym procesie gojenia lub powierzchniowych ran z zakażeniem. W przypadkach
ran głębokich stosowanie opatrunków Tenderwet 24 należy poprzedzić użyciem opatrunków Tenderwet lub Sorbalgon.
Aktywne oczyszczanie rany jest wymagane w następujących przypadkach:
— rana z dużą ilością wydzieliny;
— kliniczne oznaki zakażenia rany;
— powierzchnia rany pokryta suchą tkanką martwiczą;
— spowolniony proces gojenia;
— rany przewlekłe, takie jak zgorzel cukrzycowa, odleżyna lub owrzodzenie podudzia.
Okres stosowania: Opatrunki Tenderwet i Tenderwet 24 należy stosować do momentu utworzenia się wyraźnej tkanki ziarninowej. Do zaopatrywania rany w tym stanie można już stosować opatrunki hydrożelowe, takie jak Hydrosorb lub Hydrosorb Comfort.

Drobnoustroje Gram-ujemne izolowane z ran

Anna Michalska, Beata Ulatowska,
Eugenia Gospodarek
Katedra i Zakład Mikrobiologii, Akademia Medyczna w Bydgoszczy

Zakażenia ran stanowią poważny problem kliniczny i ekonomiczny, zwłaszcza gdy ich przyczyną są bakterie o wielorakich mechanizmach oporności na antybiotyki.Celem pracy była analiza występowania i lekowrażliwości bakterii Gram-ujemnych wyosobnionych z ran.
Analizą objęto 406 materiałów: 273 (67,2%) wymazów z ran, 101 (24,9%) prób ropy, 18 (4,4%) wymazów z owrzodzeń i 14 (3,5%) wymazów z odleżyn. Drobnoustroje identyfikowano na podstawie morfologii i cech biochemicznych ujętych w testach API i ID (bioMérieux).
Ocenę antybiotykowrażliwości przeprowadzono metodą krążkowo-dyfuzyjną, zgodnie z zaleceniami NCCLS i Krajowego Ośrodka ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów w Warszawie.
W 321 próbach wykazano obecność 554 drobnoustrojów. Bakterie Gram-dodatnie stanowiły 57,2%, Gram-ujemne — 39,5%, grzyby — 3,3%. Wśród bakterii Gram-ujemnych było 145 (66,2%) szczepów pałeczek Enterobacteriaceae, 73 (33,3%) szczepów bakterii niefermentujących i 1 szczep
Prevotella sp. Wśród pałeczek Enterobacteriaceae dominowały: Escherichia coli (26,9%), Klebsiella sp. (10,0%), Proteus sp. (9,1%), Enterobacter sp. (7,8%), a wśród pałeczek niefermentujących — Pseudomonas sp. (16,4%) i Acinetobacter sp. (15,1%). Wyosobniono 5 szczepów Pseudomonas
sp. opornych na imipenem. Wykryto 6 szczepów wytwarzających ESbLs. Najliczniej reprezentowanym gatunkiem były pałeczki E. coli. Ze względu na zdolność wytwarzania b-laktamaz typu ESbLs przez pałeczki Gram-ujemne, zalecane jest ograniczenie stosowania cefalosporyn III generacji w profilaktyce i leczeniu zakażeń pooperacyjnych.

Udział drobnoustrojów Gram-dodatnich w zakażeniach ran

Anna Michalska*, Beata Ulatowska*,
Jacek Szopiński**, Eugenia Gospodarek*
*Katedra i Zakład Mikrobiologii, Akademia Medyczna w Bydgoszczy
**Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej, Akademia Medyczna w Bydgoszczy

Zakażenia ran są jednym z najczęstszych powikłań po zabiegach chirurgicznych. Występują na trzecim miejscu pod względem częstości zakażeń u chorych hospitalizowanych. Ze względu na trudności w leczeniu zakażonych ran, przewlekłość choroby oraz niebezpieczeństwo powstawania
powikłań septycznych i zakażeń w innych narządach stanowią ważny problem zdrowotny i ekonomiczny.
Analizą objęto 406 materiałów: 273 (67,2%) wymazów z ran, 101 (24,9%) prób ropy, 18 (4,4%) wymazów z owrzodzeń i 14 (3,5%) wymazów z odleżyn. Drobnoustroje identyfikowano na podstawie morfologii i cech biochemicznych ujętych w testach API i ID (bioMérieux). Ocenę antybiotykowrażliwości
przeprowadzono metodą krążkowo-dyfuzyjną, zgodnie z zaleceniami NCCLS i Krajowego Ośrodka ds. Lekkowrażliwości Drobnoustrojów w Warszawie.
Wykazano obecność 554 drobnoustrojów w 321 próbach. Bakterie Gram-dodatnie stanowiły 57,2%, Gram-ujemne — 39,5%, grzyby — 3,3%. Wśród drobnoustrojów Gram- -dodatnich najczęściej izolowano gronkowce (57,1%), w tym Staphylococcus aureus (53,0%), gronkowce koagulazoujemne (CNS, coagulase negative staphylococci) (47,0%), enterokoki (25,3%), w tym Enteococcus faecalis (82,5%) i Enterococcus faaecium (13,8%) oraz maczugowce i paciorkowce (8,8%). Ponad 48% szczepów S. aureus i 76,6% CNS było metycylinoopornych. Wśród enterokoków odnotowano 47,4% szczepów opornych na wysokie stężenie streptomycyny i 38,2% szczepów opornych na wysokie stężenie gentamycyny.W zakażeniach ran u pacjentów chirurgicznych wśród Gram-dodatnich bakterii dominują gronkowce i enterokoki. Ze względu na wysoki odsetek szczepów metycylinoopornych
wśród gronkowców leczenie i eliminacja zakażeń o tej etiologii mogą być trudne.


Zyvoxid — nowe perspektywy w leczeniu zakażeń bakteriami Gram-dodatnimi


Urszula Łopaciuk
Instytut Kardiologii w Warszawie

Bakterie Gram(+) są ważnym czynnikiem etiologicznym zakażeń, a rola wieloopornych drobnoustrojów Gram(+) jest szczególnie duża w środowisku szpitalnym. Do połowy lat 90. za leki ostatniej szansy uchodziły antybiotyki glikopeptydowe, jednak od czasu opisania pierwszych klinicznych szczepów VISA (vancomycin intermediate S. aureus), VRSA (vancomycin resistant S. aureus) i VRE (vancomycin resistant enterococci)
częstość zakażeń wywołanych przez oporne na wankomycynę ziarenkowce Gram(+) ciągle rośnie. Zgodnie z danymi CDC częstość występowania VRE w USA wzrosła od < 0,03% w 1988 roku do 7,9% w roku 1993 ze zwiększoną do 13,8% częstością u pacjentów oddziałów intensywnej terapii. W 1996 roku opisano pierwsze kliniczne szczepy VISA, zaś w 2002 w Michigan po raz pierwszy opisano zakażenie szczepem VRSA, podobne szczepy opisywane są również w Polsce. Rosnące ryzyko wystąpienia oporności na wankomycynę w istotny sposób ogranicza możliwe do zastosowania opcje terapeutyczne, stąd też w ostatnich latach pojawiły się nowe antybiotyki swoim spektrum aktywności obejmujące szczepy oporne na glikopeptydy. Linezolid, pierwszy oksazolidynon, cechuje się aktywnością wobec MRSA, VISA, VRSA i VRE. Mechanizm działania tego antybiotyku polega
na hamowaniu biosyntezy białka poprzez blokowanie powstawania kompleksu inicjującego. Odmienny od innych hamujących biosyntezę białek mechanizm działania jest przyczyną braku oporności krzyżowej pomiędzy linezolidem a makrolidami, linkozamidami i streptograminami. Preparat ten znajduje zastosowanie w leczeniu powikłanych zakażeń skóry i tkanek miękkich oraz szpitalnego i pozaszpitalnego zapalenia płuc. Dwie formy: parenteralna i doustna umożliwiają łatwe prowadzenie terapii sekwencyjnej, obie formy mają identyczną i bardzo dobrą biodostępność.

źródło
Obrazek
Avatar użytkownika
Iwona
Moderator
Moderator
 
Posty: 3343
Dołączył(a): Śr lis 04, 2009 17:51
Lokalizacja: Białystok

Postprzez » Cz maja 20, 2010 12:20

 

Powrót do Publikacje medyczne

Kto przegląda forum

Użytkownicy przeglądający ten dział: Brak zidentyfikowanych użytkowników i 2 gości

cron