Problemy diagnostyczne i terapeutyczne twardziny ograniczone

Obrazek
Artykuły i linki do wiadomości medycznych.

Problemy diagnostyczne i terapeutyczne twardziny ograniczone

Postprzez Iwona » Pt lut 05, 2010 19:49

PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE I TERAPEUTYCZNE
TWARDZINY OGRANICZONEJ
Z Katedry i Zakładu Histologii w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
oraz ze *Szpitala Chirurgiczno-Ginekologicznego „Eskulap” w Bielsku-Białej
Anna Pogorzelska-Antkowiak, Ryszard Antkowiak*

Twardzina (sclerodermia) jest chorobą układową o podłożu autoimmunologicznym, cechującą się stwardnieniem oraz zanikiem skóry,
tkanki podskórnej, zajęciem mięśni, układu kostnego i narządów wewnętrznych. Etiopatogeneza schorzenia nie jest do końca poznana. Wyróżnia
się dwie postacie twardziny: ograniczoną do skóry (sclerodermia circumscripta, morphea) oraz układową (sclerodermia systemica),
której poza zmianami skórnymi dochodzi również do zajęcia innych narządów. Braun-Falco wyróżnia następujące postacie twardziny
ograniczonej: plackowatą, rozsianą, linijną (bardzo częstą u dzieci), drobnogrudkową, guzowatą, ograniczoną, pęcherzową, głęboką oraz tzw.
fascial morphea czy disabling pansclerotic morphea of children. Rozpoznanie kliniczne twardziny ograniczonej na ogół nie stwarza większego
problemu, jednak leczenie nie jest satysfakcjonujące. Bardzo ważne jest podjęcie leczenia w jak najwcześniejszym stadium, gdy zmiany
zanikowe w obrębie ognisk chorobowych nie są jeszcze mocno zaawansowane. W leczeniu twardziny ograniczonej zastosowanie znalazły
metody chemiczne (leki aplikowane zarówno miejscowo na skórę, jak i per os), fizyczne (fototerapia zmian chorobowych), balneoterapia
oraz leczenie klimatyczne. [Wiad Lek 2006; 59(5–6): 392–395]
Słowa kluczowe: morphea, diagnostyka, leczenie.

Twardzina (sclerodermia) jest chorobą układową podłożu autoimmunologicznym, cechującą się stwardnieniem oraz zanikiem skóry i tkanki podskórnej, zajęciem mięśni, układu kostnego i narządów wewnętrznych.
Rozwija się między 20 a 40 rokiem życia, 2–3-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn [1].
Etiopatogeneza twardziny nie jest do końca poznana.Postuluje się rolę czynników genetycznych, zaburzeń immunologicznych, zwłaszcza w zakresie odporności komórkowej, urazów, wirusów czy zakażenia Borrelia burgdorferi [1,2]. Wyróżnia się dwie postacie twardziny: ograniczoną do skóry (sclerodermia circumscripta, morphea) oraz układową (sclerodermia systemica), w której poza zmianami skórnymi dochodzi również do
zajęcia innych narządów.

Objawami twardziny ograniczonejsą stwardniałe, dobrze odgraniczone ogniska barwy porcelanowej lub woskowo-żółtawej. W okresie
czynnym zmiany otacza sinofioletowa obwódka, w miarę ustępowania ulegają one odbarwieniu, przebarwieniu bądź zanikowi. W obrębie ognisk twardzinowych obserwuje się również zanik mieszków włosowych oraz pozostałych przydatków skóry [3,4]. Istotą twardziny są włóknienie oraz zanik tkanki łącznej podścieliska poprzedzone zmianami w obrębie drobnych naczyń krwionośnych [3].

Kliniczne postacie twardziny ograniczonej [2]:
plackowata (morphea en plaque), w której nieliczne zmiany skórne od jednej do kilku o średnicy 1–10 cm umiejscawiają się najczęściej na tułowiu;
rozsiana (morphea disseminata), z bardzo licznymi zmianami, zajmującymi duży obszar skóry ciała;
linijna (sclerodermia linearis), obejmująca linijną twardzinę kończyn, bardzo częsta u dzieci (aż 15% przypadków dotyczy dzieci poniżej 15 roku życia)
-oraz tzw. twardzinę en coup de sabre, w której zmiany podobne do blizny po cięciu szablą występują na skórze głowy, powodując trwałe, bliznowate łysienie; w części przypadków dochodzi do uszkodzeń kości oraz objawów neurologicznych;
drobnogrudkowa (morphea guttata), klinicznie bardzo zbliżona do liszaja twardzinowego, zanikowego;
guzowata lub keloidowa (morphea nodularis, keloidea), w której zmiany morfologicznie przypominają bliznowca;
pęcherzowa, z obecnością pęcherzy na powierzchni zmian plackowatych (bullous morphea);
głęboka (morphea profunda), z zajęciem tkanki podskórnej,a czasami sięgająca powięzi mięśniowych,zazwyczaj źle rokująca;
fascial morphea (bardzo rzadka), w której zmiany włókniste pojawiają się w obrębie powięzi mięśniowych,głównie ścięgien zginaczy przedramienia (bardzo często imituje zespół cieśni nadgarstka);
disabling pansclerotic morphea of children, opisana po raz pierwszy przez Diaz-Perez w 1980 r., wyjątkowo źle rokująca, z rozległymi zmianami włóknistymi tułowia oraz twarzy, z czasem prowadząca do kalectwa i wyniszczenia.

Podstawą rozpoznania twardziny ograniczonej są

obraz kliniczny, zależny od wymienionych postaci,oraz badania pomocnicze i histopatologiczne. Do badań pomocniczych należą:
– oznaczanie chronaksji czuciowej, która jest wyraźnie wydłużona zarówno w obrębie zmian skórnych, jak i skóry zdrowej (badanie to przeprowadza się dość rzadko);
– badanie surowicy na obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA, Scl-70); wynik pozytywny obserwuje się zazwyczaj tylko w przypadku twardziny
układowej, a jedynie czasami w postaciach linijnej i uogólnionej morphea;
– EMG, EEG (zwłaszcza u dzieci z uwagi na możliwość epilepsji), EKG (opisywano przypadki bloku przewodzenia w obrębie mięśniówki serca u dzieci
z rozpoznaniem sclerodermia linearis);
– badania laboratoryjne – w niektórych przypadkach odnotowuje się podwyższone OB, eozynofilię, dysproteinemię z hipoalbuminemią i hipergammaglobulinemią,zwiększony poziom białka C-reaktywnego w surowicy.
Często rozstrzygające znaczenie ma badanie histopatologiczne.

W obrazie morfologicznym morphea wyróżnia się]dwa etapy:
1) wczesny – obrzękowo-zapalny (naciekzapalny o charakterze rozlanym, w skórze właściweji tkance podskórnej, duża ilość grubych włókien kolagenowych);etap ten, łatwiej poddający się leczeniu,jest częściowo odwracalny;
2) późny – stwardnieniowy,z wyraźną atrofią przydatków skóry, kolagenu i naskórka,słabo poddający się leczeniu.

Opisano przypadki samoistnego ustępowania zmian, choć na ogół przebieg choroby jest postępujący, a czynne zmiany, z obecnością wyraźnych
cech zapalnych (tzw. obwódka bzowa – lilac ring)mogą utrzymywać się przez kilkanaście miesięcy do około 2 lat [4]. Im wcześniej zostanie ustalone
rozpoznanie, tym większe szanse na zahamowanie postępującego procesu włóknienia i skuteczne leczenie.
Wczesne leczenie zapobiega również poważnym następstwom, takim jak zniekształcenie twarzy, przykurcze,skrócenie i zmniejszenie obwodu kończyn
czy skrzywienie kręgosłupa, co nierzadko zdarza się w przypadku postaci linijnej.
W przebiegu choroby obserwuje się również pewne objawy neurologiczne (zespół Hornera, niedosłuch przewodzeniowy). Poważnym następstwem twardziny ograniczonej może być też przejście w postać układową(przypadki takie należą do rzadkości).

Wśród sposobów leczenia twardziny ograniczonej należy wymienić metody chemiczne (leki aplikowane miejscowo na skórę i per os), fizyczne (fototerapia zmian chorobowych, fizykoterapia) oraz balneoterapię i leczenie klimatyczne.

Metody chemiczne

Leczenie miejscowe
W leczeniu miejscowym poleca się maści steroidowe (pomocne i celowe jedynie w pierwszym, zapalnym etapie choroby), preparaty witaminy D3 (0,005% kalcytriol
– Calcipotriene), stosowane w okluzji 2 x dziennie, jak również miejscowe, przezskórne podawanie prostaglandyny PGE1, w postaci plastrów zawierających 120 mcg leku (jeszcze w fazie eksperymentu) [5,6,7].

Leczenie ogólne
1. Antyoksydanty
Antyoksydantami wykorzystywanymi w leczeniu twardziny ograniczonej są: Piascledina (wyciąg z oleju sojowego i awokado) 300–600 mg/dobę oraz Vitamina E 300 mg/dobę. Stosuje się je przez kilka miesięcy. Są szczególnie polecane u dzieci.

2. Antybiotyki
Antybiotykiem „pierwszego rzutu” w leczeniu aktywnych, szerzących się ognisk twardziny ograniczonej jest penicylina prokainowa, działająca przeciwzapalnie i wpływająca na podścielisko łącznotkankowe. Dawka początkowa to 1 200 000–2 400 000 j./dobę, a następnie 600 000–1 200 000 j./dobę w ciągu miesiąca. Cykle zazwyczaj powtarza się w odstępach kilkumiesięcznych.
U dzieci zaleca się dawki 30–36 mln j. na kurację [7,8,9,10]. W czasie przerw wskazane jest domięśniowe podawanie 2% roztworu prokainy 2 x w tygodniu.
Inną grupą antybiotyków stosowanych w leczeniu morphea są cefalosporyny, które niezależnie od działania przeciwbakteryjnego hamują aktywność limfocytów T.
Podaje się je w ilościach zalecanych przez producenta [10]. Leczenie takie zalecane jest przez niektórych autorów w postaci linijnej, postępującej czy uogólnionej.
3. Leki hamujące proces włóknienia (penicylamina, kolchicyna)
Najczęściej stosowanym lekiem hamującym odkładanie się kolagenu w podścielisku łącznotkankowym jest penicylamina (Cuprenil). Działa ona na wewnątrzmolekularne wiązania kolagenu, zwiększając ilość frakcji rozpuszczalnej,osłabiając włóknienie. Początkowo stosowano ją w dawkach 250–750 mg/dobę, obecnie preferuje się dawkę 125 mg co drugi dzień. Lek jest szczególnie skuteczny w leczeniu twardziny linijnej, jednak objawem niepożądanym jest duża nefrotoksyczność, możliwość wywołania leukopenii i trombocytopenii [10].
Syntezę kolagenu hamuje również kolchicyna (Colchicin), podawana w dawkach 1–1,5 mg/dobę, choć badania kliniczne nie potwierdziły jej skuteczności w leczeniu twardziny, zwłaszcza gdy zmiany obserwuje się w narządach wewnętrznych.
4. Pochodne witaminy D3
Pochodną witaminy D3 (kalcytriol) stosuje się w dawkach 0,25–0,75 µg/dobę przez kilka miesięcy (średnio 3–9). W czasie leczenia należy monitorować wszystkie potencjalne objawy uboczne hiperwitaminozy D3. Ze względu na hamujący wpływ witaminy D na proliferację fibroblastów próbuje się ją także stosować w terapii miejscowej,zwłaszcza twardziny plackowatej
5. Leki naczyniowe
Mają zastosowanie przede wszystkim w postaci układowej schorzenia, w przypadku objawu Raynauda[10,11,12]
Najczęściej stosowanym lekiem tej grupy jest pentoksyfilina (Trental), która ma własności wazodilatacyjnych i hamuje syntezę kolagenu przez fibroblasty.
Stosowana jest we wlewach dożylnych 300–600 mg/ /dobę bądź doustnie 400–800 mg/dobę, najczęściej jako dodatkowy, aktywny lek naczyniowy.
6. Kortykosteroidy
Stosowane doustnie, szczególnie prednizon (Encorton),mają zastosowanie w postaciach rozsianych, szybko postępujących, z wyraźnym lilac ring na obwodzie zmian. Średnio stosuje się je w dawkach 40–60 mg/dobę, jedynie przez kilka tygodni. Nie są uznane za lek „pierwszego rzutu” w leczeniu twardziny, ze względu na ich działanie kataboliczne (m.in. zaniki skóry). Wykorzystuje się je w leczeniu postaci współistniejących ze zmianami zwłóknieniowymi płuc [10,12].
7. Cytostatyki
W leczeniu postępujących odmian twardziny ograniczonej znalazły zastosowanie: cyklofosfamid (Endoxan) w dawkach 2,5 mg/kg m.c./dobę (powoduje wprawdzie zmniejszenie stwardnień skóry, ale groźne objawy uboczne ograniczają jego stosowanie do postaci opornych na leczenie [12,13,14]) oraz częściej polecany, zwłaszcza przez pediatrów, Methotrexate w dawkach 0,3–0,6 mg/kg/tydzień, będący antymetabolitem kwasu
foliowego.
8. Cyklosporyna (Sandimmun)
Lek zmniejszający aktywność limfocytów T, ze względu na duże ryzyko działań ubocznych (nieodwracalna nefrotoksyczność), stosowany w leczeniu twardziny ograniczonej jedynie w wyjątkowych przypadkach.
Efekt terapeutyczny, polegający na częściowym zmniejszeniu spoistości ognisk, uzyskuje się stosując dawkę 2,5–5 mg/kg m.c./dobę [3,10,14].
9. Interferon gamma (IFN-gamma) Cechuje go wyraźny wpływ hamujący proces włóknienia tkanek. Bywa jednak stosowany tylko w niektórych,opornych na leczenie przypadkach morphea.
Braun-Falco [2] sugeruje podawanie podskórne 50 µg IFN-gamma/dobę, 3 x na tydzień. Według Błaszczyk i wsp. [3], IFN-gamma może być podawany w przypadkach dłużej trwającej twardziny, z nasilonymi stwardnieniami, a mniejszą komponentą naczyniową.

Metody fizyczne – fototerapia

Zachęcające wyniki uzyskano stosując naświetlania UVA 1 (340–400 mm). Pojedyncza zalecana dawka waha się od 20 do 30 J/cm2. Średnio stosuje się 3–4 zabiegi tygodniowo przez około 8–12 tygodni bądź codziennie w dawce 0,25–0,4 J/cm2 przez 3–8 tygodni. Łączna dawka nie powinna przekraczać 600–800 J/cm2 [14,15].
Naświetlanie UVA stymuluje enzymy proteolityczne, powodując fibrynolizę. Efekt terapeutyczny związany jest również z pobudzeniem czynnościowym i ze wzrostem liczby komórek CD 34+ w skórze poddanej naświetlaniom.
Naświetlania można łączyć z miejscowym stosowaniem psoralenów (tzw. kąpiele PUVA – psoralen plus ultraviolet light of A). Naświetlania prowadzi się po uprzedniej 20–minutowej kąpieli w 8-metoksypsoralenie (emulsja w/o w stężeniu 0,001–0,0025%) bądź po aplikacji psoralenu w kremie .
Korzystne wyniki terapeutyczne opisano po stosowaniu tzw. terapii fotodynamicznej, polegającej na nakładaniu na ogniska twardzinowe 3% kwasu deltaaminolewulinowego w żelu na 6 godzin, przy czym miejsca te są całkowicie chronione przed światłem. Po 6 godzinach naświetla się je światłem niespolaryzowanym w dawce 10 J/cm2, za pomocą lampy o mocy 40 mW/cm2. Częstym objawem niepożądanym jest
przejściowe przebarwienie skóry [18,19]. Metoda ta nie jest powszechnie zalecana.
Znaczenie wspomagające terapię farmakologiczną przypisuje się fizykoterapii. Zalecane są wszelakie zabiegi,z wyjątkiem zabiegów z użyciem wibracji (możliwość wywołania objawu Raynauda!).

Balneoterapia
Przypisuje się jej ważne znaczenie w leczeniu, a zwłaszcza w usprawnianiu pacjentów. Szczególnie pomocna jest u pacjentów młodych, z rozpoznaną twardziną linijną (sclerodermia linearis). Ciepłe kąpiele zwiększają ukrwienie tkanek oraz pomagają zmniejszyć tak często pojawiające
się przykurcze mięśniowe . Kąpiele powinny mieć temperaturę wzrastającą od 32 st.C do 40st.C. Szczególnie korzystne okazały się kąpiele radonowo-siarczkowe, stosowane po 20 min w temperaturze około 3 st.C.

Podsumowanie
Mimo wielu metod terapeutycznych nie ma ogólnie przyjętego schematu leczenia twardziny ograniczonej, gdyż żaden ze stosowanych leków nie jest w pełni skuteczny.
Choroba wykazuje dużą różnorodność przebiegu i odpowiedzi na leczenie. Wybór metody leczenia zależy od postaci twardziny, jej stopnia zaawansowania oraz chorób współistniejących.

Piśmiennictwo
[1] Górkiewicz-Pietkow A, Buchner S, Erb P. Związek pomiędzy twardziną i zakażeniem Borrelia burgdorferi. Przegl Dermatol 1991; 78: 384–387.
[2] Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatologia. Wydawnictwo Czelej. Lublin 2002. [3] Błaszczyk M, Jabłońska S. Nowoczesne leczenie
twardziny. Przegl Dermatol 2002; 3: 223–226. [4] Rudnicka L. Leczenie twardziny układowej i ograniczonej (Morphea). Post Dermatol 1997; 14: 29–36.
[5] Hulshof MM, Bouwes-Bavinck JN, Bergman W, Masclee AA, Heickendorff L, Breedveld FC, Dijkmans BA. Double-blind, placebo-controlled study of oral
calcitriol for the treatment of localized and systemic scleroderma. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 1017–1023. [6] Kreuter A, Gambichler T, Avermaete A, Jansen T,
Hoffmann M, Hoffmann K, Altmeyer P, Von Kobyletzki G, Bacharach-Buhles M. Combined treatment with calcipotriol ointment and low-dose ultraviolet
A1 phototherapy in childhood morphea. Pediatr Dermatol 2001; 18: 241–245. [7] Hawk A, English JC. Localized and systemic scleroderma. Senin Cutan
Med Surg 2001; 20: 27–37. [8] Krafchik BR. Localized morphea in children. Adv Exp Med Biol 1999; 455: 49–54. [9] Biasi D, Carletto A, Caramaschi P,
Zeminian S, Pacor ML, Corrocher R, Bambara LM. Iloprost as cyclic five-day infusions in the treatment of scleroderma. An open pilot study in 20 patients
treated for one year. Rev Rhum Engl Ed 1998; 65: 745–750. [10] Rosińska D, Błaszczyk M, Jurkowska-Sadowska I. Twardzina ograniczona u dzieci w świetle
własnych obserwacji. Przegl Dermatol 1993; 80: 503–509.
[11] Vierra E, Cunningham BB. Morphea and localized scleroderma in children. Semin Cutan Med Surg 1999; 18: 210–225. [12] Dutz J. Treatment options
for localized scleroderma. Skin Therapy Lett 2000; 5: 3–5. [13] Grundhann-Kollman M, Ochsendorf F, Zollner TM, Spieth K, Sachsenberg-Studer E,
Kaufmann R, Podda M. PUVA-cream photochemotherapy for treatment of localized scleroderma. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 675–678. [14] Aragane Y,
Kawada A, Maeda A, Isogai R, Isogai N, Tezuka T. Disseminated scleroderma of a Japanese patient successfully treated with bath PUVA photochemotherapy.
J Cutan Med Surg 2001; 5: 135–139. [15] Gruss CJ, Von Kobyletzki G, Behrens-Williams SC, Lininger J, Reuther T, Kerscher M, Altmeyer P. Effects of
low dose ultraviolet A-1 phototherapy on morphea. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2001; 17: 149–155. [16] Kerscher M, Volkenandt M, Gruss C,
Reuther T, Von Kobyletzki G, Freitag M, Dirschka T, Altmeyer P. Low-dose UVA phototherapy for treatment of localized scleroderma. J Am Acad Dermatol
1998; 38: 21–26. [17] Steger JW, Matthews JH. UVA therapy for scleroderma. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 787–788. [18] Eisen D, Alster TS. Use of a 585
nm pulsed dye laser for the treatment of morphea. Dermatol Surg 2002; 28: 615–616. [19] Karrer S, Abels C, Landthaler M, Szeimies RM. Topical photodynamic
therapy for localized scleroderma. Acta Derm Venereol 2000; 80: 26–27.

Adres autorów: Anna Pogorzelska-Antkowiak, Katedra i Zakład Histologii ŚAM, ul. Jordana 19, 41-808 Zabrze Rokitnica
źródło
Obrazek
Avatar użytkownika
Iwona
Moderator
Moderator
 
Posty: 3343
Dołączył(a): Śr lis 04, 2009 17:51
Lokalizacja: Białystok

Postprzez » Pt lut 05, 2010 19:49

 

Re: Problemy diagnostyczne i terapeutyczne twardziny ograniczone

Postprzez Margaret74 » Pt lut 05, 2010 22:39

Najważniejszy podział to właśnie na twardzinę ograniczoną (zlokalizowaną) i twardzinę układową. Niestety czasem trudno się zorientować o którą z nich chodzi, szczególnie gdy używa się przymiotnika ograniczona lub uogólniona np: twardzina ograniczona nie oznacza bynajmniej twardziny układowej ograniczonej. Dlatego wydaje mi się, że słusznie niektórzy lekarze posługują się nazwą twardzina zlokalizowana.

Być może warto przytoczyć bardzo prosty (podstawowy) podział twardziny (sklerodermii):
1.twardzina ograniczona (inaczej zlokalizowana), która może przebiegać pod różnymi postaciami, ale nigdy nie dotyczy narządów wewnętrznych np:
-morphea
-linijna
2. twardzina układowa, która ma dwie podstawowe odmiany:
-ograniczona (a więc twardzina układowa ograniczona)
-uogólniona (inaczej rozsiana)

http://www.toczen.pl/forum/viewtopic.ph ... graniczona
:?:
Avatar użytkownika
Margaret74
 

Re: Problemy diagnostyczne i terapeutyczne twardziny ograniczone

Postprzez Iwona » So lut 06, 2010 08:57

-ograniczona (a więc twardzina układowa ograniczona)
-uogólniona (inaczej rozsiana)

Margo z tym, że twardzina ograniczona(zlokalizowana,miejscowa) nie przechodzi raczej w układową.
Twardzina ograniczona układowa była wcześniej nazywana Zespołem CREST.
W artykule z tocznia nie ma mowy o Zespole CREST.
Obrazek
Avatar użytkownika
Iwona
Moderator
Moderator
 
Posty: 3343
Dołączył(a): Śr lis 04, 2009 17:51
Lokalizacja: Białystok

Re: Problemy diagnostyczne i terapeutyczne twardziny ograniczone

Postprzez Margaret74 » Pn lut 08, 2010 11:41

Co Wy na to?
Chłodna stopa u 33-letniej kobiety - komentarz

Data utworzenia: 13.12.2001
Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007

Rozpoznanie: zespół CREST ze zmianami w naczyniach dużego kalibru.

Omówienie: wyróżnia siętrzy postaci twardziny układowej (skleroderma, systemic sclerosis) w zależności od rozległości zmian skórnych i współwystępowania objawów innych chorób układowych tkanki łącznej, np. tocznia rumieniowatego układowego, zapalenia wielomięśniowego i zapalenia skórno-mięśniowego.

Uwzględniając wymienione cechy, wyróżnia się twardzinę układową uogólnioną, ograniczoną oraz zespoły nakładania. U chorych z postacią ograniczoną występują stwardnienia skóry na palcach (sklerodaktylia), twarzy, a niekiedy na rękach i przedramionach. Pierwszym objawem w tej postaci twardziny jest objaw Raynauda, a następnie w ciągu wielu lat dołączają się złogi wapnia, zaburzenia motoryki przełyku, sklerodaktylia i teleangiektazje. W przypadku tego zespołu objawów, nazwanego akronimem CREST, u około 50% chorych stwierdza się przeciwciała antycentromerowe.

Obliteracja naczyń małego kalibru i zmiany wazomotoryczne należą do charakterystycznych objawów twardziny i choć rzadko dochodzi do zamknięcia światła w naczyniach dużego kalibru, obliteracja tych naczyń występuje częściej u chorych na twardzinę niż w populacji ogólnej. Zmiany w naczyniach dużego kalibru powodują nagłe zblednięcie i ból wywołany zamknięciem światła tętnicy, jak u opisanej chorej, chromanie przestankowe, dusznicę lub przejściowe ataki niedokrwienne.

W niektórych przypadkach współistnieje nadciśnienie tętnicze, cukrzyca lub hipercholesterolemia. U niektórych chorych zamknięcie światła naczyń dużego i średniego kalibru powodują przeciwciała antyfosfolipidowe lub antykoagulant toczniowy. Niekiedy jednak nie stwierdza się ani miażdżycy, ani przeciwciał antyfosfolipidowych, jak u omawianej chorej; testy na obecność antykoagulantu toczniowego i przeciwciał przeciwjądrowych były ujemne i nie stwierdzono zmian miażdżycowych w arteriografii.

W arteriografii uwidoczniono prawidłowe naczynia prawego podudzia i całkowite zamknięcie tętnicy piszczelowej przedniej; na poziomie kostki stwierdzono również zamknięcie światła tętnicy strzałkowej i piszczelowej tylnej, bez objawów miażdżycy lub zapalenia naczyń (patrz ryc.).

Obrazek


Leczenie farmakologiczne niedokrwienia jest często trudne i nieskuteczne. Niedokrwienie palców można leczyć, stosując leki naczyniorozkurczowe, czyli antagonistów wapnia, miejscowo nitroglicerynę i sympatektomię chemiczną. Małe dawki kwasu acetylosalicylowego zmniejszają agregację płytek krwi, natomiast pentoksyfilina poprawia przepływ krwinek czerwonych. W niektórych przypadkach konieczna jest angioplastyka lub amputacja kończyny.

Leczenie trombolityczne skutecznie zmniejsza objawy i poprawia przepływ krwi u chorych na twardzinę z niedokrwieniem palców; mniej badań przeprowadzono z trombolizą naczyń dużego kalibru w twardzinie. U omawianej chorej założono cewnik do tętnicy piszczelowej tylnej na poziomie zamknięcia i podano urokinazę w postaci bolusu, po czym zastosowano stały wlew urokinazy i heparyny. W ciągu 24 godzin stopa ociepliła się, a tętno stało się wyczuwalne. Powtórna angiografia uwidoczniła drożną tętnicę piszczelową tylną oraz odtworzoną przez łuk podeszwowy tętnicę grzbietową stopy. U chorej długotrwale stosowano doustne leki przeciwkrzepliwe.

Warto zapamiętać:

1.Twardzinę układową (sklerodermię) klasyfikuje się w zależności od rozległości zmian skórnych, stosując podział na postać ograniczoną (zespół CREST) lub uogólnioną; wyróżnia się również zespoły nakładania twardziny z toczniem rumieniowatym układowym i zapaleniem wielomięśniowym lub skórno-mięśniowym.

2. U około 50% chorych na twardzinę układową ograniczoną (zespół CREST) stwierdza się swoiste przeciwciała antycentromerowe.

3. Zamknięcie światła naczyń dużego kalibru może wystąpić u chorych na twardzinę układową, szczególnie w zespole CREST.

4. W niektórych przypadkach twardziny układowej okluzji dużych naczyń sprzyja nadciśnienie, miażdżyca i przeciwciała antyfosfolipidowe.

5. W przypadku niedokrwienia spowodowanego zamknięciem naczynia dużego kalibru stosuje się leczenie trombolityczne.

Piśmiennictwo

1. Shapiro L.S.: Large vessel arterial thrombosis in systemic sclerosis associated with antiphospholipid. J. Rheumatol., 1990; 17: 685-688

2. Klimuik P.S., Kay E.A., Illingworth K.J., Gush R.J., Taylor L.J., Baker R.D., Perkins C., Jayson M.I.V.: A double blind placebo controlled trial of recombinant tissue plasminogen activator in the treatment of digital ischemia in systemic sclerosis. J. Rheumatol., 1992; 19: 716-720

3. Youssef P., Englert H., Bertouch J.: Large vessel occlusive disease associated with CREST syndrome and scleroderma. Ann. Rheum. Dis., 1993; 52: 464-466

4. Veale D.J., Collidge T.A., Belch J.J.F.: Increased prevalance of symptomatic macrovascular disease in systemic sclerosis. Ann. Rheum. Dis., 1995; 54: 853-855

ŹRÓDŁO
Avatar użytkownika
Margaret74
 

Re: Problemy diagnostyczne i terapeutyczne twardziny ograniczone

Postprzez Iwona » Pn lut 08, 2010 12:50

Twardzina

Twardzina, inaczej sclerodermia jest chorobą tkanki łącznej, której leczenie leży głównie po stronie dermatologów, aczkolwiek występować w jej przebiegu mogą także dolegliwości ze strony stawów i tkanek okołostawowych, stąd opisywana jest ona także w tym artykule. Choroba atakować może też narządy wewnętrzne, mięśnie, a także naczynia krwionośne, stanowiąc złożony problem terapeutyczny.

Jak w większości chorób tkanki łącznej, tak i w twardzinie, zachorowalność wśród kobiet jest większa niż wśród mężczyzn. Szczególnie w przypadku twardziny chorują kobiety, które wielokrotnie przechodziły ciąże, a także panie w starszym wieku.
Typy twardziny

W zasadzie dzieli się twardzinę na 2 główne typy. Pierwszy z nich to twardzina układowa, drugi to twardzina ograniczona tylko do skóry; i właśnie ta pierwsza odmiana twardziny, zważywszy na jej układowy charakter i objawy stawowe zostanie dokładniej omówiona.

Cechą różniącą te 2 typy twardziny jest rodzaj dlań swoistych przeciwciał skierowanych przeciw pewnym strukturom jądra komórkowego, a także częstość ich występowania u chorych na określone typy twardziny. W przypadku twardziny układowej więc, która dzieli się z kolei na inne 2 typy:

* typ ze zmianami zlokalizowanymi (lSSc),
* typ ze zmianami rozległymi (dSSc).

Istnieją dla danego typu charakterystyczne przeciwciała, i tak:

* dla typu lSSc charakterystyczne jest występowanie przeciwciał przeciw centromerom. Przeciwciała te nazywane są w skrócie ACA,
* dla typu dSSc charakterystyczne są z kolei przeciwciała Scl 70. Te akurat autoprzeciwciała skierowane są przeciw topoizomerazie I. Dodatkowo często wykrywane są w tej odmianie przeciwciała przeciw polimerazie III.

W przypadku lSSc występować może podtyp CREST. W skład tego podtypu wchodzi 5 objawów, których pierwsze litery dały nazwę temu podtypowi. Są to:

* Calcinosis - czyli zwapnienia w tkance łącznej
* Reynaud - objaw Reynauda
* Esophagus - przełyk
* Sclerodactylia - stwardnienia obejmujące skórę palców
* Teleangiectasia - teleangiektazje, czyli przeświecania naczyń przez skórę

Swoiste dla podtypu CREST jest to, że stwardnienia właściwie dotyczą tylko palców. Poza tym reszta zmian jest podobna jak w lSSc. Tak samo jak tam występują, zaniki skóry, obrzęk stwardniały.

W przypadku zaś dSSc występuje podtyp przejściowy lSSc/dSSc. Wygląda to w praktyce tak, że choroba ma znacznie dłuższy przebieg od typowego dSSc, zaczyna się też od lSSc, ale niestety ostatecznie zmiany stają się takie jak w dSSc.

Wspomnieć trzeba też, że pewne rodzaje przeciwciał występują w obydwu typach układowej sclerodermii, są to przeciwciała przeciw polimerazie I RNA, a także przeciwko fibrylarynie.
Przebieg i objawy twardziny

Sclerodermia to choroba, w której dochodzi do bardzo poważnych zmian w obrębie naczyń i skóry, a także narządów wewnętrznych. W obrębie skóry widoczne stają się zaniki zarówno skóry jak i tkanki łącznej znajdującej się pod nią. Przez skórę przeświecać zaczynają naczynia. Nazywa się to inaczej teleangiektazjami. Takie poszerzone naczynia przeświecające przez skórę, w twardzinie układowej można zaobserwować na twarzy. Podobne są do drobnych różowych plamek na skórze. Skóry chorego nie można ująć w fałd, gdyż jest zbyt napięta, twarda i zwłókniała. W postaci zlokalizowanej zmiany raczej ograniczają się do twarzy, oraz ramion i palców. W rozsianej zaś mogą być umiejscowione po całym ciele.

Charakterystyczne jest to, że zanika guzowatość paznokciowa. Pojawiają się zmiany atroficzne na opuszkach palców. Na rękach pojawia się zwykle objaw Reynauda. Polega on na tym, że skóra w wyniku działania zimna lub stresu staje się wpierw blada, potem, gdy jest ocieplana zmienia kolor na siny, ma wygląd przekrwiony, dodatkowo zaczyna boleć i puchnąć. Objaw ten czasem może na wiele lat poprzedzić pierwszy rzut twardziny. Zmiany twardzinowe daleko posunięte, w tym stwardniała skóra, mogą dość znacznie ograniczyć ruchy w stawach ręki. Palce zazwyczaj są zimne.

Dodatkowo u pacjentów dochodzi do zmian skóry wokół ust i do powstawania promienistych bruzd okalających usta. Otwieranie ust jest ograniczone. Skrócone może być też wędzidełko języka.

Pojawiają się też zmiany narządowe. Choroba atakuje przełyk, serce, nerki, a także pojawiają się zmiany naczyniowe.

W przypadku zajęcia przełyku mogą pojawić się problemy z połykaniem pokarmów. Dolny odcinek przełyku może być zwłókniały i przez to w tym miejscu światło przełyku może być zmniejszone. Dodatkowo wystąpić może atonia, czyli brak napięcia mięśni przełyku.

Gdy twardzina zaś zaatakuje serce może dojść do zaburzeń rytmu serca, a także zaburzeń w układzie bodźcoprzewodzącym. U chorego w ostateczności nawet może rozwinąć się zapalenie osierdzia.

Często też u chorych z twardziną liczyć należy się z podwyższonym ciśnieniem krwi, łącznie z występowaniem tzw. nadciśnienia złośliwego.

Twardzina może też doprowadzić do zwłóknienia płuc. Powoduje to szereg zaburzeń w wentylacji płuc, a także może przyczynić się do rozwoju nadciśnienia w tętnicy płucnej. W przypadku zmian tego typu prawa komora serca musi wykonywać większą pracę niż w warunkach normalnych. Może dojść do jej poszerzenia i rozwoju tak zwanego serca płucnego.

U chorych z twardziną także pojawić się mogą zapalenia tkanek okołostawowych. Boleć mogą też stawy. Zmniejszyć się też może ilość wapnia w tkance kostnej w przebiegu osteoporozy.

Pojawiają się zmiany naczyniowe. W przypadku współwystępowania wtórnego objawu Reynauda w obrazie kapilaroskopowym naczynia włosowate mogą być zdeformowane. Dodatkowo zmniejszyć się może ich ilość.

W mięśniach poprzecznie prążkowanych, a dokładniej w ich tkance śródmiąższowej rozwija się proces zapalny. Występuje nacieczenie tkanki łącznej.

Powiedzieć należy, że w tkance łącznej miedzy włóknami mięśniowymi występują naczynia krwionośne zaopatrujące mięśnie. W przypadku twardziny zazwyczaj dochodzi do powstawania nacieku zapalnego dokoła naczyń. Dzieje się tak w mięśniach, skórze, narządach wewnętrznych. Niszczony jest też śródbłonek naczyń. Do obrazu należy też dodać włóknienie, powstające na skutek pobudzania fibroblastów, które syntezują kolagen.

Istotą sclerodermii jest właśnie nadprodukcja kolagenu. Kolagen ten jest jak najbardziej prawidłowy, ale jest go za dużo. Odkłada się, więc w tkankach.
Przyczyny twardziny

Do powstawania twardziny przyczynić się może ekspozycja na krzem. Ponadto chorzy, którzy mieli kontakt z chlorkiem winylu (substancja stosowana w produkcji rur PCV), a także trichloroetylenem lub u kobiet stosujących silikonowe implanty w celu powiększenia piersi, również może rozwinąć objawy twardziny.

Czasem objawy podobne do twardziny mogą powstać, gdy chory jest leczony też pewnym rodzajem leku przeciwnowotworowego, a dokładniej bleomycyną. Istnieją doniesienia o podobnym wpływie beta-blokerów i witaminy K.
Leczenie twardziny

Aby dowiedzieć się, w jakim stadium jest twardzina, jaki jest jej postęp, należy zrobić badanie stężenia receptora interleukiny 2 we krwi. sIL-2. Dodatkowo przydatny może być poziom we krwi aminopeptydu kolagenu III. Te 2 markery pokażą, w jakim punkcie jest choroba, czy się dalej rozwija, niezależnie od objawów.

Leczeniem twardziny zazwyczaj zajmuje się dermatolog, ale najczęściej podawanymi lekami jest penicylamina, INF-γ (interferon gamma) i witamina D3 Te trzy leki stosowane są w celu zahamowania włóknienia skóry.

Podaje się też cyklofosfamid, chlorambucil, metotrexat, cyklosporynę i steroidy. Leki te zmniejszają odpowiedź układu immunologicznego. Wygaszają proces aktywowania komórek odpowiedzialnych za syntezę kolagenu.

Inne leki podawane w leczeniu twardziny to dekstran drobnocząsteczkowy, kaptopril, nifedypina, PGI - prostacyklina (ma działanie antykoagulacyjne), tokoferol.

Inna metodą terapii twardziny jest stosowanie promieniowania ultrafioletowego, w postaci tak zwanego PUVA. Zazwyczaj stosowanie tego typu terapii niesie ze sobą korzyści wynikające ze zmniejszenia ilości włókien kolagenowych w skórze. Przyczyną tego zjawiska jest powstawanie w skórze pod wpływem nadfioletu enzymu rozkładającego kolagen. Terapia ta, zazwyczaj trwa kilka miesięcy.

Tadeusz Markowski

Źródło, literatura uzupełniająca: "Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową" - Stefania Jabłońska, Sławomir Majewski.
źródło
Obrazek
Avatar użytkownika
Iwona
Moderator
Moderator
 
Posty: 3343
Dołączył(a): Śr lis 04, 2009 17:51
Lokalizacja: Białystok

Re: Problemy diagnostyczne i terapeutyczne twardziny ograniczone

Postprzez Margaret74 » Pn lut 08, 2010 16:49

Reasumując-zespół Crest jest podtypem TU.
Występowanie podtypu przejściowego iSSc/dSSc wszystko logicznie tłumaczy.
Avatar użytkownika
Margaret74
 


Re: Problemy diagnostyczne i terapeutyczne twardziny ograniczone

Postprzez Iwona » Pn sie 02, 2010 16:43

Anna WOJAS-PELC
Dorota WIELOWIEYSKA-SZYBIÑSKA

Obraz kliniczny twardziny skórnej

(...)Twardzina skórna linijna(linear scleroderma, linear morphea)
Zmiany skórne o charakterze bardzo wyraźnych stwardnieñ mają przebieg linijny.Czêsto zlokalizowane są na obszarze skóry unerwionym przez jeden korzeñ nerwowy
tylny (dermatom). Ta postać twardziny stosunkowo czêsto lokalizuje siê na koñczynach, twarzy i głowie. Stwardnienia mogą dotyczyć skóry, tkanki podskórnej, a czêsto
także głêbiej położonych miêśni i kości doprowadzając do zahamowania ich prawidłowego rozwoju, powstawania przykurczów stawowych. Schorzenie niejednokrotnie prowadzi do rozwoju poważnych defektów ortopedycznych(niedorozwój kości, skrócenie i deformacja koñczyn) i kosmetycznych, które są przyczyną różnego typu problemów psychologicznych u chorych. W 95% przypadków zmiany lokalizują siê po jednej stronie ciała, jakkolwiek opisywano u 5,5% 46% chorych lokalizacjê obustronną [7,12,35].
Do tej grupy zaliczana jest także twardzina skórna, w której układ zmian przypomina ciêcie szablą i postać doprowadzająca do połowiczego zaniku twarzy.
twardzina typu ciêcia szablą (scleroderma an coup de sabre) Zmiany dotyczą skóry głowy owłosionej i twarzy i wg niektórych autorów układają
siê najczêściej jednostronnie wzduż linii anatomicznych (tzw. linie Blaschko) [46]. Raiobustronnego wystêpowania zmian [37].Błaszczyk i wsp. opisali aż 8 przypadków
twardziny typu ciêcia szablą, w których stwierdzili podwójne linie [2]. Autorzy uważają że wystêpowanie dwóch linii w scleroderma en coup de sabre nie wydaje siê
wpływać wyraźnie na jej przebieg i rozwój PFH, który zależy głównie od wieku, w jakim pojawiły siê pierwsze zmiany i od przebytych urazów czaszki [2]. Jabłoñska analizując dużą grupê chorych z tą postacią LS uważa, że chociaż początkowo zmiany dotyczą jedynie skóry i tkanki podskórnej jednakże mogą zajmować także powiêź miêśniową i kości [17]. U 10% przebadanych chorych stwierdzono objawy padaczki [17].
Także Liu i wsp. zalecają wykonywanie u chorych z twardziną typu ciêcia szablą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, które pozwoli na wykrycie zaburzeñ o charakterze zwapnieñ wewnątrz czaszkowych czy nieprawidłowości budowy istoty białej [28].
połowiczy zanik twarzy (progressive facial hemiatrophy, PFH - Parry-Romberg)
Nie wystêpowanie stwardnienia skóry odróżnia PFH od scleroderma en coup de sabre, pomimo,że początkowa lokalizacja zmian może być identyczna [40]. Zmiany
ulegają progresji zajmując policzek, jêzyk,kości szczêki i żuchwy. Asymetria twarzy jest szczególnie wyraźna, gdy choroba rozpoczyna siê w wieku dzieciêcym, hamując
lub uniemożliwiając prawidłowy rozwój zajêtych struktur. Pierwsze doniesienia Jabłoñskiej z 1975 r. o czêstym przechodzeniu twardziny typu ciêcia szabląw postać typu
połowiczego zaniku twarzy (PFH) są nadal kontrowersyjne [2,3,17,31].(...)

źródło
Obrazek
Avatar użytkownika
Iwona
Moderator
Moderator
 
Posty: 3343
Dołączył(a): Śr lis 04, 2009 17:51
Lokalizacja: Białystok

Re: Problemy diagnostyczne i terapeutyczne twardziny ograniczone

Postprzez Iwona » So paź 02, 2010 21:22

Obrazek
Avatar użytkownika
Iwona
Moderator
Moderator
 
Posty: 3343
Dołączył(a): Śr lis 04, 2009 17:51
Lokalizacja: Białystok

Re: Problemy diagnostyczne i terapeutyczne twardziny ogranic

Postprzez ibiza13 » Śr sie 30, 2017 08:18

Twardzina ograniczona – klasyfikacja i narzędzia stosowane do oceny uszkodzenia tkanek, aktywności lub nasilenia choroby
Katarzyna Wolska-Gawron, Dorota Krasowska
Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Przegąd Dermatologiczny 201, 104, 269–289


STRESZCZENIE

Twardzina ograniczona jest rzadką chorobą autoimmunologiczną,która przebiega z zajęciem skóry, tkanki podskórnej i tkanek głębiej położonych. Choroba klinicznie ma trzy fazy: wczesną zapalną, postępującego stwardnienia i zanikową (atroficzną). Wykładnikami aktywnego procesu chorobowego są: rumień (lilac ring), stwardnienie skóry, pojawianie się nowych wykwitów skórnych lub powiększenie wcześniej istniejących zmian w ciągu ostatniego miesiąca. Najnowsza klasyfikacja wyróżnia pięć typów twardziny ograniczonej: ograniczona,uogólniona, linijna, głęboka i mieszana. Zaproponowano wiele metod oceny aktywności lub nasilenia choroby oraz uszkodzenia tkanek, takich jak ultrasonografia, termografia, durometria, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Ograniczenia powyższych badań wynikają z możliwości oceny tylko jednego wykładnika – aktywności lub nasilenia choroby albo uszkodzenia tkanek. Przedstawiona metoda ewaluacji pacjentów oparta na zastosowaniu kwestionariusza do oceny aktywności i nasilenia choroby (LoSCAT) jest godna uwagi ze względu na dostępność narzędzia, powtarzalność wyników, a także czułość formularza na zmiany wynikające z zastosowanego leczenia.

Treść tutaj

Źródło: http://www.termedia.pl
"Życie jest albo wielką przygodą, albo niczym." - Helen Keller
W pracy robię TO, a w domu TO

Obrazek
Avatar użytkownika
ibiza13
Administrator
Administrator
 
Posty: 2278
Dołączył(a): N lip 25, 2010 09:06
Lokalizacja: Słupsk/Szczecin

Postprzez » Śr sie 30, 2017 08:18

 


Powrót do Publikacje medyczne

Kto przegląda forum

Użytkownicy przeglądający ten dział: Brak zidentyfikowanych użytkowników i 1 gość