Zespół antyfosfolipidwy-APS

[Margaret74]

Zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy nazywany również zespołem Hughsa charakteryzuje się występowaniem przeciwciał o wyraźnej swoistoci wobec anionowych fosfolipidów oraz zakrzepicą (żylną lub tętniczą), samoistnymi poronieniami, trombocytopenią oraz innymi objawami klinicznymi, większoć których wiąże się z nadkrzepliwocią i zamknięciem światła naczyń.
Zespół antyfosfolipidowy można rozpoznać na podstawie co najmniej jednego objawu klinicznego i jednego objawu laboratoryjnego. Nasilenie zaburzeń immunologicznych ulega znacznym wahaniom w przebiegu APS, dlatego też jednorazowy ujemny wynik badania na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (APL) nie wyklucza rozpoznania tego zespołu. Ujemne wyniki badań mogą również występować w trakcie epizodów zamknięcia naczyń, prawdopodobnie z powodu konsumpcji" przeciwciał. Około 10-15% wszystkich pacjentów z typowymi objawami APS ma stale seronegatywne wyniki w zakresie tych przeciwciał.

W przebiegu zespołu antyfosfolipidowego wykrywane są następujące przeciwciała:

1) antykardiolipinowe (aCL),
2) przeciwko b2 glikoproteinie (b2GPI),
3) antykoagulant toczniowy (LAC),
4) przeciwko PTC (IX czynnikowi krzepnięcia – składnikowi tromboplastyny osoczowej),
5) przeciwko protrombinie,
6) przeciwko antykoagulacyjnym białkom,
7) przeciwko utlenionym lipoproteinom,
8) przeciwko śródbłonkowi naczyń,
9) przeciwko trofoblastowi,
10) przeciwko mitochondriom.

Zespół antyfosfolipidowy występuje najczęściej u chorych na toczeń układowy lub jego odmianę lupus like disease" – chorobę toczniopodobną, która jest prawdopodobnie wariantem tocznia. Jeżeli objawy chorobowe, kliniczne i serologiczne występują u chorych, u których nie stwierdza się choroby układowej tkanki łącznej, choroby nowotworowej i infekcji, to występuje wtedy pierwotny" zespół antyfosfolipidowy.

Za objawy zakrzepicy w APS odpowiedzialne są przeciwciała antykardiolipinowe będące immunoglobulinami klasy G. Przeciwciała będące immunoglobulinami klasy IgM występują najczęściej u chorych z małopłytkowocią lub niedokrwistością autoimmunologiczną. Przeciwciała klasy IgA związane są również z objawami zakrzepicy. Ten izotyp najczęściej występuje u pacjentów rasy czarnej chorujących na toczeń i pierwotny APS.

1. Zakrzepica naczyniowa

Jeden lub kilka epizodów zakrzepicy tętniczej, żylnej lub małych żyłek występujących w jakiejkolwiek tkance lub narządzie. Zakrzepica musi być potwierdzona badaniem obrazowym lub dopplerowskim albo histopatologicznym, wyłączając zakrzepicę żył powierzchownych. Obraz histopatologiczny musi potwierdzać zakrzepicę bez obecności stanu zapalnego ściany naczynia.

2. Straty ciąży

a) Jeden lub więcej niewytłumaczonych śmierci morfologicznie prawidłowego płodu w/lub ponad 10-tygodniowej ciąży, o prawidłowej morfologii płodowej potwierdzonej badaniem ultrasonograficznym lub bezpośrednim płodu lub
b) Jedno lub więcej przedwczesne urodzenie morfologicznie prawidłowego płodu w/lub przed 34 tygodniem ciąży z powodu ciężkiego stanu przedrzucawkowego lub rzucawkowego albo ciężkiej niewydolnoci łożyskowej lub
c) Trzy lub więcej niewytłumaczonych kolejnych spontanicznych poronień przed 10 tygodniem ciąży po wykluczeniu patologii anatomicznych lub hormonalnych u matki i patologii chromosomalnych u ojca i matki.

Kryteria laboratoryjne

1. Przeciwciała antyfosfolipidowe klasy IgG i/lub IgM we krwi, obecne w średnim lub wysokim mianie, wykryte 2 lub więcej razy, w przeciągu 6 tygodni,
2. Antykoagulant toczniowy obecny w surowicy 2 lub więcej razy w przeciągu 6 tygodni,

Występowanie objawów zespołu antyfosfolipidowego:

* Zakrzepy żylne: żył głębokich kończyn dolnych, pachowych, podobojczykowych, krezki, nerkowych, wątrobowych, śledzionowych, żyły głównej, zakrzepy mózgowe, naczyń siatkówki, tętnic płucnych.
* Zakrzepy tętnicze: udary, przemijające napady niedokrwienia, wielozawałowe otępienie, pseudomultiple sclerosis.
* Powtarzające się poronienia.
* Hemocytopenie: szczególnie trombocytopenie.
* Livedo reticularis.
* Patologie sercowe: uszkodzenie zastawek, zwłaszcza mitralnej i aortalnej, pseudozakane zapalenie wsierdzia (wegetacje nie stwierdzone na zastawkach), wewnątrzsercowe zakrzepy, zawały mięśnia serca, liczne okluzje małych naczyń wieńcowych
* Patologie neurologiczne: zespół Guillain-Barre, poprzeczne zapalenie rdzenia, pląsawica, całkowita amnezja.
* Inne (mniej częste) martwice niedokrwienne kości, krwotoki, nadciśnienie płucne i choroba Addisona.


Czynniki ryzyka zakrzepów u chorych na zespół antyfosfolipidowy.

1. Przedłużające się leżenie w łóżku.
2. Po zabiegach chirurgicznych.
3. Po doustnej antykoncepcji (estrogeny).
4. Ciąża i połóg.
5. Aktywny toczeń.
6. Choroby nerek.
7. Po nagłym przerwaniu leczenia antykoagulacyjnego np. z powodu biopsji, operacji.
8. Inne czynniki ryzyka np. nadścinienie, palenie tytoniu, itd.
Przeciwciała antyfosfolipidowe występują nie tylko w toczniu, ale też w innych autoimmunologicznych chorobach, po niekorzystnym wpływie leków, w nowotworach i chorobach zakaźnych


Stany kliniczne występujące z zespołem antyfosfolipidowym.

1. Choroby autoimmunologiczne:
– toczeń rumieniowaty układowy i choroba toczniopodobna,
– reumatoidalne zapalenie stawów,
– twardzina układowa,
– zapalenie skórno-mięśniowe,
– zespoły nakładania – overlap syndromes,
– młodzieńcze zapalenie stawów,
– łuszczycowe zapalenie stawów,
– polymialgia reumatyczna,
– zespół Sjögrena,
– choroba Behçeta,
– choroba Kawasaki,
– małopłytkowości o podłożu autoimmunologicznym,
– wole Hashimoto,
– choroba Graves-Basedowa.
2. Wpływ leków
– Cloropromazyna i inne pochodne fenotiazyny, prokainamid, hydralazyna, chinidyna, antybiotyki, fenytoina.
3. Choroby zakaźne:
– bakteryjne (gruźlica, trąd, kiła),
– pierwotniakowe (Pneumocystis carini),
– wirusowe (AIDS, hepatitis, różyczka, EBV).
4. Choroby limfoproliferacyjne:
– białaczki,
– chłoniaki,
– makroglobulinemia Waldenstroma.

5. Różne
– nowotwory (prostaty, oskrzeli),
u ludzi w starszym wieku.


W żeńskim układzie rozrodczym APL mogą być przyczyną niepłodności, poronień nawykowych, ciąży ektopowej, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu, nadciśnienia indukowanego ciążą, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, przedwczesnego oddzielenia łożyska prawidłowo usadowionego, małowodzia, wad płodu. Zawały łożyska prowadzą do powtarzających się poronień.

Niepłodność u chorej skorelowana z wysokimi poziomami APL związana jest z dysfunkcją błon komórkowych oraz zakłóceniami procesu zapłodnienia i implantacji komórki jajowej. Podwyższone poziomy APL są odpowiedzialne za 5 do 15% poronień nawykowych.

Zespół antyfosfolipidowy nie łączy się z krwawieniami lecz zakrzepami. Jeżeli jednak wystąpi krwawienie przypisuje się je innym patologiom krzepnięcia.

Katastroficzny zespół antyfosfolipidowy

Ostry zespół spowodowany rozległą waskulopatią, występujący u chorych z APL został nazwany przez Ashersona w 1992 roku katastroficznym zespołem antyfosfolipidowym (CASP). Występuje wówczas zakrzepica w wielu narządach, szczególnie w nerkach, płucach, sercu, przewodzie pokarmowym i często w nadnerczach oraz bardzo wysoki poziom przeciwciał aCL klasy IgG. W CASP dochodzi do niezapalnego zamknięcia naczyń i często kończy się śmiercią. Śmiertelnoć w CASP wynosi około 60% i związana jest z wystąpieniem niewydolności mięśnia serca, ARDS, zaburzeniami centralnego układu nerwowego. CASP występuje w każdym wieku, również u dzieci, zarówno u mężczyzn jak i u kobiet, chociaż w 70% przeważają kobiety. U 90% chorych choroba rozpoczyna się poniżej 45 roku życia i często ciąża powoduje wystąpienie tego zespołu. CASP charakteryzuje się gwałtownym i postępującym przebiegiem i obejmuje równoczenie wiele narządów. Neurologiczne objawy jak dezorientacja, stupor, śpiączka spotyka się w 63% przypadków, zmiany w nerkach również w 63% – są to krwinkomocz, białkomocz i ostra niewydolnoć nerek. Zmiany na skórze występują u 45% chorych, a w postaci livedo reticularis, sinicy obwodowej i owrzodzeń. Zmiany w układzie oddechowym u 55% chorych, nadciśnienie tętnicze i trombocytopenia u 63% chorych.
http://www.skotnicki.pl