Zespół Shulmana - eozynofilowe zapalenie powięzi

Jednostki, zespoły chorobowe mogące występować w przebiegu twardziny.

Zespół Shulmana - eozynofilowe zapalenie powięzi

Postprzez Iwona » Cz maja 06, 2010 07:10

DANUTA BOBROWSKA-SNARSKA, LIDIA OSTANEK, MAREK BRZOSKO
EOZYNOFILOWE ZAPALENIE POWIĘZI – TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE I TERAPEUTYCZNE

Klinika Reumatologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin
Kierownik: dr hab. n. med., prof. PAM Marek Brzosko

EOZYNOFILOWE ZAPALENIE POWIĘZI jest rzadko występującą chorobą zaliczaną przez niektórych autorów do zespołów twardzinopodobnych. Najczęściej występuje między drugą i szóstą dekadą życia, głównie u przedstawicieli rasy kaukaskiej. Dotyczy zwykle młodych mężczyzn,
a wyjątkowo dzieci. Zaczyna się na ogół nagle. Etiologi choroby jest nieznana. Charakteryzuje się symetrycznym stwardnieniem skóry i tkanki podskórnej oraz eozynofi lią we krwi obwodowej i hipergammaglobulinemią. Cechą charakterystyczną w badaniu histopatologicznym jest zapalenie
i włóknienie powięzi, które w czasie trwania choroby może się rozprzestrzeniać na głębiej położone warstwy skóry i mięśni. Naciek złożony jest głównie z limfocytów, plazmocytów i eozynofi lów. W przebiegu choroby rzadko dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznych.
Przebieg EZP może być różny. Rokowanie na ogół jest dobre, choć obserwowane są nawroty aktywności choroby.
Odpowiedź na leczenie niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi i/lub glikokortykosteroidami w niektórych przypadkach jest niezadowalająca. Nierzadko konieczne jest intensywne leczenie immunosupresyjne.
H a s ł a: eozynofi lowe zapalenie powięzi – zaburzenia
immunologiczne – badanie histopatologiczne –leczenie immunosupresyjne.
*
W 1994 r. Shulman i wsp. [1] opisali 2 pacjentów ze zmianami skórnymi przypominającymi twardzinę, eozynofi lią we krwi obwodowej i hipergammaglobulinemią. Początkowo chorobę tę traktowano jako twardzinę przebiegającą bez objawu Raynauda i zajęcia narządów wewnętrznych,
dobrze odpowiadającą na leczenie glikokortykosteroidami.
Późniejsze obserwacje i pojawiające się nowe kazuistyczne doniesienia pozwoliły na wyodrębnienie eozynofi lowego zapalenia powięzi (EZP) jako rzadko występującej jednostki chorobowej o innym niż twardzina obrazie klinicznym.
Do chwili obecnej nie ustalono jej miejsca w klasyfi kacji chorób reumatycznych. Ujednolicenie nomenklatury, coraz większa liczba doniesień pogłębiających wiedzę na temat tej jednostki chorobowej spowodowały, że większość autorów traktuje EZP jako odrębną, niezależną jednostkę
nozologiczną. Obecną nazwę dla tej choroby zaproponowali Rodnan G. i wsp. [5] w 1975 r., jakkolwiek niektórzy autorzy zaliczają ją do zespołów twardzinopodobnych, a jeszcze inni uważają za jeden z wariantów twardziny
W 1981 r. na I Zjeździe Reumatologicznym w Neapolu poświęconym EZP, zgodnie z klasyfi kacją Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego , jednostka ta zakwalifi kowana została do grupy układowych chorób tkanki łącznej. Większość doniesień na temat EZP stanowią opisy pojedynczych przypadków, tylko nieliczne prace dotyczą większych grup chorych, co utrudnia opracowanie standardów diagnostycznych i terapeutycznych.
Ciągle brak jest sprecyzowanych, udowodnionych poglądów na temat etiologii EZP. Wystąpienie objawów może być poprzedzone intensywnym wysiłkiem fi zycznym, zwłaszcza u osób mało aktywnych na co dzień, urazem , długotrwałą ekspozycją na zimno , spożywaniem preparatów L-tryptofanu , zakażeniem krętkiem Borrelia burgdorferi, stosowaniem leków (statyn, fenytoiny). Wiodące znaczenie w etiopatogenezie choroby
wydają się mieć zaburzenia immunologiczne, za czym przemawiać może zwiększona liczba komórek plazmatycznych w zmienionej powięzi i skórze oraz szpiku kostnym, z towarzyszącą eozynofi lią we krwi obwodowej i hipergammaglobulinemią. Hipotezę tę popierać może również współwystępowanie EZP z chorobami takimi jak: zespół Sjögrena, wole Hoshimoto, choroba Gravesa–Basedowa. W tym zakresie istotne znaczenie mają prace, w których wykazano występowanie złogów immunoglobulin i czynnika C3 układu dopełniacza w powięzi i zmienionej zapalnie skórze.
Istnieją sugestie, że duże obciążenia fi zyczne mogą wywoływać odpowiedź antygenową w obrębie powięzi i tkanki podskórnej, co staje się przyczyną patologicznych zmian występujących w różnych chorobach przebiegających z zapaleniem i włóknieniem tkanki podskórnej oraz powięzi
mięśniowej, takich jak: twardzina ograniczona głęboka, lupus panniculitis, przewlekły obrzęk limfatyczny, przewlekła niewydolność żylna, reakcja przeszczep przeciwko
gospodarzowi i inne. Pozostali autorzy uważają, że EZP cechuje unikalny obraz reakcji skóry na różne czynniki stymulujące.
Sugeruje się, że istotną rolę w patogenezie włóknienia odgrywa eozynofi lia. Eozynofi le biorą niewątpliwy udział w aktywacji fi broblastów. Wykazano, że aktywowane eozynofi le wykazują ekspresję genu dla fi brogennego, cytokinowego transformującego czynnika wzrostu β (transforming growth factor β – TGFβ1) [29]. Zwiększoną ekspresję TGFβ1 stwierdzono w komórkach nacieku w powięzi i mięśniach. Wykazano, że czynnikiem odpowiedzialnym za produkcję, aktywację, adhezję i degranulację eozynofi li jest interleukina-5 (Il-5), której podwyższone stężenie stwierdzono u chorych na EZP. Wysokie stężenie Il-5 pozostaje w ścisłym związku z wysokim stężeniem
TGFβ1 i w następnym etapie – czynnika nekrotyzującego (tumor necrosis factor – TNFα).
Niektórzy autorzy podważają znaczenie eozynofi lii w patogenezie EZP, dowodząc, że eozynofi lia we krwi obwodowej i naciekach zapalnych stwierdzana w ostrej fazie choroby jest tylko wtórną reakcją na czynniki chemotaktyczne produkowane przez skumulowane w naciekach
zapalnych komórki, np.: limfocyty czy komórki tuczne. Inne hipotezy sugerują znaczenie stymulacji fi broblastów przez cytokiny pochodzące z komórek nacieku zapalnego. W obrazie patogenetycznym choroby uwzględnia się udział metaloproteinazy-1 (TIMP-1), której stężenie uważane
jest za serologiczny marker aktywności choroby .
Transformujący czynnik wzrostu β1 oraz interleukina-4 (Il-4) i interleukina-13 (Il-13) są czynnikami stymulującymi fi broblasty.
Komórkami biorącymi udział w procesie zapalnym w EZP są przede wszystkim makrofagi i limfocyty T CD8+. Sugeruje to znaczący udział cytotoksycznej odpowiedzi komórkowej w patogenezie włóknienia w przebiegu EZP.
Dobra odpowiedź na cymetydynę potwierdza udział limfocytów w patogenezie EZP [31].
Choroby tarczycy pod postacią np. zapalenia tarczycy są uwzględniane jako jeden z czynników wyzwalających rozwój EZP. Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy opisywano w nielicznych tylko przypadkach EZP. Część z nich współistniała z powikłaniami hematologicznymi (anemia aplastyczna,
nowotwory układu krwiotwórczego) [32]. W obserwacji autorów [33] w grupie 5 chorych na EZP, u 4 występowały przeciwciała przeciwtarczycowe, co może potwierdzać udział tych mechanizmów w rozwoju choroby.
Choroba u większości chorych zaczyna się nagle, występuje głównie u przedstawicieli rasy kaukaskiej, najczęściej między 2. a 6. dekadą życia. Dotyczy szczególnie mężczyzn pomiędzy 50. a 60. rokiem życia [6, 14]. Opisywano pojedyncze przypadki wystąpienia EZP u rocznego [17] i 4-letniego
dziecka [34]. Najważniejszym objawem są zmiany skórne pod postacią stwardnienie skóry i tkanki podskórnej. Cechy
charakterystyczne zmian skórnych:
wystąpienie zmian może poprzedzać osutka odropodobna, wykwity o charakterze rumienia, niekiedy świąd,obrzęk, uciskowa bolesność skóry i tkanki podskórnej [12],powierzchnia skóry nieregularna, guzowata, twarda, o wyglądzie „skórki pomarańczy” zaburzenia pigmentacji – odbarwienia lub przebarwienia w fazie zejściowej zmian [36],wzmożone napięcie skóry i tkanki podskórnej, które może prowadzić do ograniczenia ruchomości w dużych stawach i przykurczu w małych [6, 20],
zajęcie skóry głównie kończyn, tułowia i szyi, wyjątkowo rzadko twarzy, rąk i stóp zmiany symetryczne z lokalizacją ogniskową, która może wykazywać tendencję do szerzenia się na proksymalne części kończyn wyjątkowo rzadkie występowanie objawu Raynauda i/lub guzków reumatoidalnych [26, 38, 39].
Charakterystycznym objawem jest objaw bruzdy(w uniesionej kończynie tworzą się linijne zagłębienia nad powierzchownie przebiegającymi żyłami) [12, 33, 40].
We wczesnym okresie choroby częstym objawem są bóle, rzadziej zapalenie stawów obwodowych o różnej lokalizacji [15, 41]. Często występuje zespół kanału nadgarstka[15, 42], czasami parestezje dotyczące palców rąk bez cech zespołu kanału nadgarstka.
Osłabienie siły mięśniowej oraz ból mięśni zgłaszane są przez większość chorych z EZP [41, 43]. W pojedynczych przypadkach obserwowano wzrost stężenia kinazy fosfokreatynowej (CPK) i aldolazy sugerujący uszkodzenie mięśni [37]. Niektórzy autorzy negują wzrost stężenia CPK w EZP, który może być wynikiem obecności inhibitorów CPK w tej grupie chorych, stąd większe znaczenie diagnostyczne przypisuje się wysokim stężeniom aldolazy. Występowanie objawów hematologicznych nie jest częste. Stwierdzano u chorych: niedokrwistość aplastyczną, hemolityczną, małopłytkowość, chłoniaki i białaczkę limfocytową typu B [2, 7, 37]. Obserwuje się zwiększone ryzyko wystąpienia zespołów mielodysplastycznych [9, 38].
Opisywano również nieliczne przypadki współwystępowania EZP z sarkoidozą [44, 45].
Występowanie zmian narządowych w przebiegu EZP nie jest częste, jednak wymagają one uwzględniania w diagnostyce różnicowej. Do najczęściej opisywanych zalicza się:
splenomegalię [31], –
zmiany restrykcyjne w płucach [37], –
zaburzenia perystaltyki przełyku [8], –
neuropatię obwodową [2], –
autoimmunnologiczne zapalenie tarczycy [46], –
limfadenopatię [2], –
zapalenie osierdzia [47], –
colitis [47], –
kłębuszkowe zapalenie nerek [47]. –
Badania odczynów ostrej fazy: odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), stężenie białka C-reaktywnego (CRP), jak również eozynofi lia we krwi obwodowej są bardzo istotnymi elementami diagnostycznymi dla EZP. Wartości OB mogą zachowywać się bardzo różnie, od zupełnie prawidłowych [39, 43], poprzez umiarkowanie podwyższone [18, 48, 49] do wysokich [18, 38]. Eozyno- fi lia we krwi obwodowej (20–30%) z reguły występuje w początkowej fazie choroby oraz w czasie jej nawrotu [11, 43]. Inne wartości morfologii krwi obwodowej są prawidłowe.
Do często opisywanych odchyleń w badaniach laboratoryjnych należy hipergammaglobulinemia, najczęściej o charakterze poliklonalnym, zwykle dotycząca immunoglobuliny IgG i/lub IgA, opisywana u ok. 65% chorych [37].
Istotną cecha różnicującą w diagnostyce EZP jest nieobecność czynnika reumatoidalnego (RF) i przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), jakkolwiek niektórzy autorzy, w tym niniejszego doniesienia, obserwowali występowanie ANA u pojedynczych chorych. Pacjenci tacy wymagają
wnikliwej obserwacji celem wykluczenia zespołów twardzinopodobnych i innych chorób tkanki łącznej [2, 15, 48]. W surowicy chorych na EZP można stwierdzić obecność krążących kompleksów immunologicznych, których stężenie koreluje bardziej z aktywnością choroby niż z eozynofi lią we krwi obwodowej [6].
Według niektórych autorów obecność kompleksów immunologicznych może być markerem zwiększonego ryzyka przedłużania się aktywności choroby bądź tendencji do jej nawrotów. Stężenie dopełniacza jest najczęściej prawidłowe, rzadziej obniżone, czemu może towarzyszyć obecność krioglobulinemii.
Obecność złogów immunoglobulin, zwykle IgG i składników dopełniacza, opisywano również w zmienionych zapalnie tkankach [49, 50].
Nieswoiste odchylenia w badaniach laboratoryjnych szybko się normalizują pod wpływem leczenia prednizonem, nawet jeśli zmiany skórne się nie zmieniają, a nawet nasilają [51].
O ostatecznym rozpoznaniu decyduje badanie histopatologiczne głębokiego wycinka skórno-mięśniowego. Obraz histopatologiczny w EZP różni się w zależności od fazy choroby.
W pierwszej fazie dominują objawy zapalenia stwierdzane w skórze, tkance podskórnej, powięzi i mięśniach. Najbardziej nasilone są w powięzi. W zapalnie zmienionych tkankach stwierdza się naciek złożony z granulocytów kwasochłonnych, limfocytów, komórek plazmatycznychi histiocytów. W późniejszym okresie choroby dominują objawy zwłóknienia tkanek i pogrubienia powięzi, które mogą być nie do odróżnienia od obrazu występującego w twardzinie układowej. Według Wojas-Pelc i wsp. [31], niezależnie od okresu choroby zmiany nie dotyczą naskórka. Istnieją nieliczne doniesienia o występowaniu zmian o typie zapalenia naczyń w przebiegu EZP [52, 53].
W badaniach z ostatnich lat wykazano przydatność tomografi i rezonansu magnetycznego (MR) w diagnostyce i monitorowaniu zmian w obrębie powięzi, tkanki mięśniowej i podskórnej w przebiegu EZP. W aktywnej fazie choroby podkreśla się charakterystyczny obraz, wynikający z pogrubienia
powięzi, ulegający wzmocnieniu w sekwencji T2, po podaniu kontrastu. Zmiany obrzękowe obserwowane były również w obrębię przylegających do powięzi włókien mięśniowych.
Niewykluczone, że badanie MR będzie przydatne w diagnostyce wczesnej fazy choroby jeszcze przed uzyskaniem wyniku histopatologicznego. Należy jednak pamiętać, że obraz ten nie jest swoisty tylko dla EZP i powinien być uzupełniony badaniem histopatologicznym. Może być natomiast przydatny
przy wyborze miejsca biopsji tkanek [54, 55, 56].

Do ustalenia rozpoznania eozynofi lowego zapalenia powięzi konieczne jest spełnienie następujących kryteriów

stwardnienie i włóknienie tkanek miękkich, które 1)często początkowo dotyczy kończyn, ale zwykle z zaoszczędzeniem ich części dystalnych (dłonie i stopy), brak objawu Raynauda i objawów zajęcia narządów 2)(występujących w twardzinie),w badaniu histopatologicznym obecność nacieków 3) limfoplazmatycznych w powięzi ze zmienną liczbą eozynofi lów, brak zmian nekrotycznych w naczyniach.
Jakkolwiek brak objawu Raynauda i brak odchyleń w badaniu kapilaroskopowym jest charakterystyczny dla EZP u dorosłych, to u dzieci objaw Raynauda i hepatosplenomegalia mogą należeć do obrazu choroby i mogą być markerem dobrej odpowiedzi na glikokortykosteroidy [57].
Następną odmiennością obrazu klinicznego EZP u dzieci jest zajęcie skóry twarzy i dłoni [57].

Leczenie EZP jest trudne. Brak jest standardów postępowania farmakologicznego. Istnieją opinie, że nie wszyscy pacjenci wymagają leczenia, ponieważ w niektórych przypadkach opisywano samoistne remisje. Podstawowe znaczenie w leczeniu ma glikokortykoterapia [4, 14, 15,
41, 43]. W przypadkach nieodpowiadających na glikokortykosteroidy stosowano:
hydroksychlorochinę [58], –
azatioprynę [58], –
metotreksat [41]. –
W przypadkach opornych na leczenie stosuje się
cyklofosfamid,cyklosporynę A, globulinę przeciwtymocytarną
. Dobre wyniki leczenia uzyskiwano też po zastosowaniu H2-blokerów (cymetydyny i cytrezyny) [60]. Wykazano, że cymetydyna jako antagonista receptora H2 działa nie tylko na komórki tuczne, ale może wywierać wpływ na subpopulację limfocytów obwodowych, na powierzchni
których występuje również receptor H2. Opisywano korzystną odpowiedź na fotochemioterapię UVA z użyciem psoralenu [2].
Doniesienia na temat skuteczności kolchicyny i d-penicylaminy są mniej zachęcające [41]. Przypadki oporne na leczenie wymagają stosowania skojarzonego leczenia immunosupresyjnego [4, 37, 41, 59]. Zróżnicowany obraz kliniczny EZP, różna odpowiedź na stosowane leczenie,
niewielka ilość doniesień na temat tej jednostki chorobowej i brak doświadczeń co do skuteczności leczenia powodują, że każda nowa obserwacja może okazać się przydatna w praktyce klinicznej.


źródło
Obrazek
Avatar użytkownika
Iwona
Moderator
Moderator
 
Posty: 3282
Dołączył(a): Śr lis 04, 2009 17:51
Lokalizacja: Białystok

Postprzez » Cz maja 06, 2010 07:10

 

Re: EOZYNOFILOWE ZAPALENIE POWIĘZI-zespół shulmana

Postprzez Iwona » So maja 08, 2010 14:09

Obrazek
Avatar użytkownika
Iwona
Moderator
Moderator
 
Posty: 3282
Dołączył(a): Śr lis 04, 2009 17:51
Lokalizacja: Białystok

Postprzez » So maja 08, 2010 14:09

 


Powrót do Choroby współistniejące

Kto przegląda forum

Użytkownicy przeglądający ten dział: Brak zidentyfikowanych użytkowników i 1 gość

cron